응급간호 03 중증환자 응급간호

뇌혈관 질환(腦血管疾患, cerebrovascular accident, 줄여서 CVA)
* 뇌졸’증(症)’이 아니라, 뇌졸’중(中)’이다.
– 뇌경색 (허혈성 뇌졸중: 뇌혈관이 막혀 혈액공급이 되지 않아 해당부분의 뇌가 손상되는 것)
– 뇌출혈(출혈성 뇌졸중: 뇌혈관이 터져 뇌 안에 피가 고여 해당부분의 뇌가 손상되는 것)
SDH(subdural Hemorrhage) 경막하 출혈,
EDH(Epidural Hemorrhage) 경막외 출혈 : 외상 – 두개골 골절
SAH(Subarachnoid Hemorrhage) 지주막하 출혈
ICH(Intracranial Hemorrhage) 뇌내출혈 : 고혈압
IVH(Intraventricular Hemorrhage) 뇌실내 출혈 : 미숙아, 외상

4) 무의식 환자

– 무의식이란 환자가 주변에서 일어나고 있는 상황을 전혀 알지 못하고 목적 있는 행동을 할 수 없는 상태

– 정도에 따라 혼미(stupor), 반혼수(semicoma), 혼수(coma) 상태로 구분

– 글라스고우 혼수척도(GCS)를 기준으로 의식을 평가했을 때는 8점 이하를 심각한 의식저하상태로 정의

LOC 의식수준 5단계

명료alert	완전히 깨어있고 지남력이 있으며 언어적 자극에 즉시, 적절하게 반응한다.
기면lethargic	자주 잠에 빠지고 졸리고 무관심한 상태로 보이나 정상적인 목소리로 불러 깨웠을 때 졸린 상태지만 명령에 적절하게 반응한다.
혼미stuporous	대부분의 시간은 잠만 자고 깨어나기 어려운 상태. 검사에 대한 협조가 어렵고 언어적 자극에 부적절한 반응을 보인다.(계속적으로 강한 자극, 큰소리, 강한 통증 반응)
반혼수semicoma	언어적 자극에 반응을 보이지 않고 통증 유발 자극에만 반응하며 약간의 움직임을 보인다.(자발적 움직임이 거의 없고, 강한 자극에 약간의 반응이 보임)
혼수coma	완전한 무의식상태, 어떠한 자극에도 전혀 반응이 없고 움직임도 보이지 않는다.

GCS 글라스고우 혼수 척도

	eye	verbal	motor(pein)
명료 alert	+	+	+
기면 drowsy	+	+	+
혼미 stupor	+	–	+
반혼수 semicoma	–	–	–
혼수 coma	–	–	–

기면과 혼미의 차이 : 말을 듣는지

혼미와 반혼수의 차이 : Nipple 꼬집기의 반응 여부

반혼수와 혼수의 차이 : 동공반사 여부

(1) 원인에 따른 분류

① 대사성 무의식

대사성 무의식 상태는 저혈당, 고혈당, 요독증에 의해 발생한다.

고혈당성 혼수의 특징은 고혈당 및 당뇨성 케톤산증 상태로 인슐린 부족으로 당 대사가 안 되어 혈중 혈당치가 높아지게 된다.

(2) 응급간호

– 인공기도(airway)를 이용하여 기도를 유지하고, 필요시 기관삽관을 위한 물품을 준비한다.

– 무의식 환자는 경추손상의 가능성이 있으므로 – 경부고정기 이용 – (완전히 배제될 때까지) 경부고정기 유지

– (경부 손상이 없는 경우) 분비물이 기도 내로 흡인 예방 – 환자를 옆으로 눕게 하거나 고개를 옆으로 돌려준다.

– 동맥혈가스분석 결과를 확인

– 활력징후를 자주 측정, 의식수준을 사정

– 옷을 느슨하게 풀어준다.

– 낙상 예방을 위해 침상난간을 올려준다.

– 환자를 따뜻하게 보온한다.

– 시간당 소변량을 측정 (순환혈액량 – 신장 기능 – 크레아티닌)

5. 상황별 응급간호

1) 환경에 따른 응급간호

(1) 열에 의한 손상

– 체온 조절 기능의 한계를 초과하여 피부의 말초혈관이 확장되면서 혈류량이 증가하고 심장은 박동수를 상승시켜 심박출량을 증가시키려고 하므로 빈맥이 나타난다.

– 빈맥 (회복, 보상작용)

– 발한증가 – Na, Cl 등의 전해질 소실 – 탈수 현상(사망 가능성 ↑)

① 열성경련

– 열 노출에 의한 손상 중 가장 경미한 상태로, 심한 발한으로 나트륨이 과다하게 소실 – 근육에 강직이 일어난 상태

– 저혈압, 오심, 빈맥과 차고 축축한 피부를 보인다.

② 열성 피로

– 가장 흔한 열 질환으로 오랫동안 고온에 노출되어 수분이 소실되어 나타나고, 수분이 보충되지 않으면 열사병으로 진행될 수 있다.

③ 열사병과 일사병

– 열사병(heat stroke, sun stroke)은 온도와 습도가 높은 환경에 노출된 경우 – 신체의 체온조절 기전이 마비

– 증상으로는 중심체온이 섭씨 40℃ 이상으로 급격히 상승하고, 피부가 뜨겁고 건조하며 실신, 과민함, 이상한 행동, 환각, 발작, 혼수, 저혈압을 보이며 쇼크에 빠지게 된다.

– 응급처치로는 환자를 급히 시원한 장소에 옮겨 옷을 벗겨 바람을 쐬게 해야 하고, (찬물, 찬물수건, 얼음 등) 체온을 하강시킨다.

– 일사병(heat exhaustion)은 강한 햇볕 때문에 땀을 많이 흘렸을 때 생기는 질환 – 염분과 수분의 균형이 깨질 때 나타난다.

– 일사병이 의심되면 서늘한 곳에서 쉬면서 시원한 음료, 특히 염분이 포함된 음료를 마시는 것이 좋다.

(2) 냉에 의한 손상

① 동상

– 빙점 이하의 온도에 장시간 노출 – 세포 내 빙정(ice crystal)의 형성, 미세한 혈관의 폐쇄로 발생

– 동상 부위의 의복이나 신발을 제거

– 환자가 의식이 명료하면 따뜻한 음료수를 마시게 한다.

– 40℃ 정도의 미온수에 동상 부위를 20~30분간 담그고

– 파상풍 예방접종을 실시한다.

– 예방적인 항생제를 투여할 필요는 없다. 필요시 항생제 연고를 국소 도포한다.

② 저체온증

– 중심체온이 35℃ 이하로 떨어지는 상태로 폐, 뇌 등 주요 장기의 기능 저하와 체온조절 능력을 상실한 상태

– 저체온 상태에서 심박동수와 호흡수가 느려지므로 – 따뜻하고 가습된 산소를 투여하고, 기관내관을 삽입

– 직장체온계를 삽입하여 중심체온을 측정

– 정맥으로 수액을 공급

– 매시간 소변량을 측정(순환혈액량)

– 일반혈액 검사, 전해질, 크레아티닌(신장 기능), 혈액응고 검사, 아밀라제(췌장 기능), 동맥혈가스분석

(3) 일산화탄소 중독

– 일산화탄소 중독 평가 – 일산화탄소혈색소 수치, 동맥혈가스분석 실시

– 심근허혈 증상 모니터 – 흉통 사정, 심전도 촬영과 CK-MB(심장 효소 검사)와 Troponin 수치 검사 실시

2) 손상 침범균

(1) 파상풍

– 파상풍균 감염은 상처가 있는 급성손상, 화상, 깊은 자상, 오염된 상처 등에서 발생

– 호흡을 유지

– 조용하고 어둡게 하여 자극을 최소화

– 근육경련을 줄이기 위해 황산 마그네슘을 투여

– 항생제인 메트로니다졸을 투여

(2) 공수병

– 물린 동물이 공수병(hydrophobia)이 없는지 확인

– 동물이 물렸을 때는 어떤 동물인지, 소유주가 누구인지, 상처가 어떻게 생겼는지 파악

3) 약물중독 및 과용

– 약물중독으로 인한 증상과 징후

오심, 구토, 설사

동공확대 – 알코올

동공축소 – 모르핀

(1) 섭취성 중독

– 섭취한 물질의 종류와 양, 섭취한 시간의 병력을 수집

① 응급간호지침

– 가장 우선적인 간호는 심정지가 확인되면 전문소생술을 시행하는 것

– 기도확보(A: airway)와 호흡(B: breathing)을 유지

– 순화유지(C:circulation)

– 신경학적 상태평가와 안정(D: disability and neurologiv stabilization)

– 독성물질 제거 (E: enhanncd limination)

– 날록손 – 아편성 수용기에 결합하여 그 활동을 억제하는 물질. 엔도르핀의 길항제. 임상적으로는 마약성 진통제에 의한 호흡억제의 치료 혹은 마약중독환자의 진단에 사용한다.

② 세척

위 세척

전 장관 세척

③ 약물 사용

흡착제

하제

해독제

– 알코올 – 비타민 B1(thiamine) 결핍

– 항응고제 – 비타민 K

(2) 피부 중독

– 화학약품이 피부에 노출되어 화상과 같은 손상을 받는 것

– 응급처치

· 흐르는 물에 충분히 씻어낸다.

· 미지근한 물로 계속 반복 세척

4) 교상

(1) 벌에 의한 교상

– 알레르기 반응

– 벌에 쏘이지 않도록 주의한다.

– 상처부위 위에 얼음찜질을 한다.

– 향수나 화장품, 강한 비누냄새는 벌레를 유인할 수 있으므로 되도록 사용하지 않는다.

– 아나필락시스 쇼크 – 기도 확보

(2) 뱀에 의한 교상

– 즉시 환자를 침착하고 평온하게 눕혀서 안정시키고 움직이지 않도록 하여 독이 퍼지는 속도를 늦춘다.

– 재빨리 상처부위의 5~10cm 상부를 넓은 끈(벨트, 넥타이, 붕대)으로 묶는다.

– 부목으로 환부를 고정시킨다. 환부를 심장수준 이하로 낮추면 독이 흡수되는 속도를 줄일 수 있으나 부종이 발생할 수 있다.

· 병원단계에서 시행되는 처치

– 기도확보, 호흡보조, 순환보조를 우선적으로 실시한다.

– 정맥으로 수액을 공급한다.

– 교상과 관련된 정보를 수집한다.

– 과거 알레르기 병력을 체크한다.

– 교상 부위를 관찰하고 기록하고, 파상풍 백신과 필요하다면 파상풍 면역글로불린을 투여한다.

– 심장상태를 지속적으로 모니터 한다.

– 통증을 감소시키기 위해 진통제를 사용하고, 심한 경우에는 페티딘(pethidine, Demerol)을 사용, 이때 호흡 상태를 관찰한다.

(3) 모기에 의한 교상

5) 학대와 폭력

(1) 아동학대

(2) 성폭력

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