기본간호학 배변 01

– 연동운동(peristalsis)이 비정상적으로 빠르면 수분이 흡수되는 시간이 적기 때문에 대변이 묽고, 연동운동이 느려지면 수분이 지속적으로 흡수되어 대변이 단단해져서 변비가 생긴다. 연동운동은 수축작용으로 결장을 통해 내용물을 이동시킨다. 집단 연동운동은 소화되지 않은 음식물을 직장으로 밀어낸다. 이러한 이동은 하루에 3~4회 정도 일어나는데 식후에 가장 활발하다.

(2) 직장

– 직장(rectum)은 대장의 마지막 부위로 배변 직전까지 배설물이 머무르는 곳이다.

(3) 항문

– 신체는 직장에 있는 대변(feces)과 위장(관)가스(장내가스, flatus)를 항문관과 항문(anus)를 통해 배출시킨다.

2) 신경계 조절

– 대장의 근육은 자율신경계에 의하여 조절된다. 부교감신경계는 장운동을 자극하고, 교감신경계는 장운동을 억제한다.

– 일반적으로 대장의 연동운동은 하루에 1~4회 일어나며, 식사 후 1시간 동안에 가장 강하게 일어나 변의를 느낀다. 이때 변의를 무시하면 일정한 시간이 지난 후에는 변의가 사라지므로 적절한 시기에 간호중재를 수행하여야 한다.

– 속항문조임근은 민무늬근육(평활근) 조직으로 비자발적(불수의적)이다. 속항문조임근의 신경자극은 자율신경계를 통하여 일어난다.

– 항문에 있는 바깥항문조임근은 가로무늬근육(횡문근) 섬유로 되어 있으며 맘대로근육(수의근)이다. 항문올림근(항문거근)은 바깥항문조임근의 움직임을 강화하며 자발적(수의적)으로 통제된다.

2. 배변기전

– 정상적인 배변은 하행결장의 움직임으로 시작되어 대변을 항문 쪽으로 밀어낸다. 팽창된 직장으로 부교감신경이 자극되면 속항문조임근은 이완하고 결장은 수축한다. 배변 시에는 바깥항문조임근이 이완되고 복근이 수축하여 직장의 압력을 30~40mmHg까지 높여 대변이 배출되도록 한다.

– 입과 코를 막고 억지로 호흡하려는 것과 같이 복근을 자발적으로 수축시켜 압력을 가해 대변을 밖으로 배출하려는 경우가 자주 있다. 이를 발살바법이라고 하며, 이는 대변을 대변을 배출시키는 데 도움이 된다. 발살바법은 심혈관질환, 눈수술 등이 있는 대상자에게는 금기이다.

II. 배변에 영향을 미치는 요인

1. 성장발달 단계

1) 영아기

– 부모는 종종 영아의 액체성 대변을 설사로 오해한다. 무른 대변은 너무 많이 먹이거나 조제분유 때문에 생길 수 있으므로 진짜 설사인지 검사가 필요하다. 어떤 영아는 2~3일에 한 번 장운동을 하는데, 대변이 부드럽다면 변비가 아니라는 것을 부모에게 알려줘야 한다. 변비인 경우 식사요법(dietotherapy)으로 조절한다. 지속적으로 변비가 있는 영아는 장의 구조적 결함이 있는지 검사를 받도록 한다.

2) 유아기

– 생후 18~24개월이 되면, 항문조임근에 분포된 신경섬유가 발달하면서 자율적 배변이 가능해진다.

– 낮 동안의 배변조절은 30개월경에 완성되나 개인차가 있을 수 있다.

3) 청소년기/성년기

– 대상자들에게 의사의 처방 없이 약국에서 손쉽게 구입할 수 있는 변비약(완하제, 설사제, laxative)이나 관장제를 사용하는 것은 위험하다는 것을 교육해야 한다.

4) 노년기

– 변비는 노인에게 자주 생기는 만성적 문제이다. 육체적 또는 생활습관의 변화로 설사나 대변매복(분변매복), 대변실금이 생길 수 있다.

2. 음식과 수분

• 규칙적인 식사습관은 연동운동을 증진시킨다.

• 하루 2,000 ~ 3,000mL의 수분 섭취는 배변을 촉진한다.

• 섬유질이 많은 생과일, 조리된 과일, 채소, 정제되지 않은 곡물(시리얼이나 빵) 등은 연동운동과 배변의 부피를 증가시킨다.

• 섬유질이 적은 음식(파스타, 살코기, 우유 등)은 연동운동을 저하시킨다.

• 가스를 발생시키는 음식(브로콜리, 콜리플라워, 양파, 건조된 콩 등)은 연동운동을 자극한다.

• 우유에 있는 단당류를 소화시키는 데 필요한 젖당분해효소가 결핍되어 있는 사람은 우유를 마시면 설사나 복부경련을 일으킬 수 있다.

• 따뜻한 음료와 과일주스는 대변을 부드럽게 하고 연동운동을 증진시킨다.

3. 배변습관과 자세

• 배변신호를 무시하거나 사생활 때문에 정상적인 배변습관을 방해하면 변비가 생길 수 있다.

• 입원 대상자는 공용화장실이나 침상변기 같은 보조기구를 사용하는데, 이로 인한 불안감으로 배변시기를 놓칠 수 있다.

• 정상적인 배변을 위해 쪼그리고 앉아 몸을 약간 숙이고 배에 압력을 가하면서 넓적다리근육(대퇴근)에 힘을 주는 자세는 직장의 하향압력을 높여주어 배변에 도움이 된다.

4. 활동과 근긴장도

• 규칙적인 운동은 연동운동을 증진시킨다.

5. 정신적 요인

• 스트레스, 불안 또는 걱정은 자율신경계 영향을 주므로 소화와 연동운동을 자극한다. 이로 인해 설사와 가스가 차는 증상이 생긴다.

6. 진단검사

• 바륨을 이용한 위장관검사 후 바륨이 완전히 제거되지 않으면 대변을 단단하게 만들어 변비를 초래할 수 있다.

7. 약물

• 변비약(완하제, 설사제, laxative)와 설사제(cathartic)는 대변을 부드럽게 하고 연동운동을 증진시킨다.

• 설사약(지사제, antidiarrheal)은 연동운동을 억제한다.

• 마약진통제, 아편제 및 항콜린제는 연동운동을 억제시켜 변비를 유발한다.

• 항생제는 정상적인 장내 균무리(bowel flora)를 변형시켜서 설사를 초래할 수 있다.

• 철(Fe)이 함유된 약물은 철의 산화로 때때로 대변색을 검게 만든다.

• 제산제(마그네슘 제제)는 대변을 백색으로 탈색시키거나 얼룩덜룩하게 만든다.

• 항응고제는 위장 출혈을 일으킬 가능성이 있어 대변을 붉거나 검게 만들 수 있다.

8. 통증

• 치핵, 직장수술 및 복부수술을 한 대상자는 통증 때문에 배변을 참는데, 이로 인해 변비가 발생할 수 있다.

9. 수술과 마취

• 전신마취제는 일시적으로 연동운동을 억제한다.

• 장수술은 일시적으로 연동작용을 중지시키는데 이를 장폐색증(ileus)이라고 한다.

10. 질병

• 대상자가 자신의 대변이 가늘거나 리본 같다고 말할 때, 결장에 종양이 있어 정상적인 배변통로를 막고 있을 가능성이 있다.

• 매우 묽거나 피가 섞인 설사와 함께 심한 복부경련이 일어나면 세균감염의 신호이므로 대변을 채취하여 확인해야 한다.

III. 배변 문제

1. 변비

– 변비(constipation)는 일주일 동안 배변이 3회 미만으로 건조하고 딱딱한 변의 배출 혹은 변 배출이 없는 경우를 말한다.

– 변비는 개인의 일상적인 배변습관과 관련지어 설명하는 것이 중요한데 어떤 사람들은 정상적으로 일주이렝 몇 번 배변을 하며, 어떤 사람들은 하루에 한 번 이상 배변하기도 한다. 따라서 변비는 진단을 내리기 전에 대상자의 배변습관을 주의 깊게 사정해야 한다.

1) 원인

• 불충분한 섬유소와 수분 섭취

• 불충분한 활동 또는 부동

• 불규칙한 배변습관과 배변신호 무시

• 일상생활의 변화

• 프라이버시의 침해

• 변비약과 관장의 만성적인 사용

• 과민내장증후군(IBS)

• 골반저근의 기능장애나 손상

• 장운동 저하 또는 장 내용물의 느린 통과

• 파킨슨병, 뇌종증, 마비, 척수손상 등의 신경계 질환

• 우울증과 정서적 장애

• 마약진통제, 철분제, 항히스타민제, 제산제, 항우울제 등 약물

2) 주요 증상

• 배변 빈도의 감소

• 딱딱하고 건조하고 굳은 변

• 배변 시 힘을 줌(고통스러운 배변)

• 직장의 팽만감이나 압력 또는 불완전한 변의 배출 호소

• 복부의 통증, 경련이나 팽만

• 식욕감소, 구역(오심, nausea)

• 두통

2. 설사

– 설사(diarrhea)는 액체상태의 변을 자주 보는 경우를 말한다. 변비와 반대로 설사는 대장에서 변의 이동이 빠른 결과로 상대적으로 형태가 없고 묽은 액체 상태의 변이 나타난다.

– 일반적으로 경련성 통증과 장음 증가가 동반되며 계속되는 설사로 인한 항문 주위의 자극은 회음부와 둔부까지 자극하게 된다. 또한 장기적인 설사로 인하여 피로, 허약감, 권태감, 쇠약 등이 나타나기도 한다. 수액보충이 이루어지지 않으면, 영아나 노인은 짧은 시간 동안 수분-전해질 불균형이나 산-염기 불균형을 동반한 탈수현상을 유발한다.

– 면역억제, 화학요법을 받은 대상자와 항생제 투여 대상자는 Clostridium difficicle 감염에 취약하다.

– 물과 비누로 손씻기를 하고 철저한 접촉주의지침을 적용한다.

– 표 23-1 설사의 주요 원인

원인	생리적 반응
정서적 스트레스(불안)	장 운동 증가
장내감염(사슬알균성 또는 포도알균성 장염)	장점막의 염증, 결장의 점액 분비 증가
음식, 음료, 약물 알레르기	장 운동 증가, 점액 분비 증가
약물- 항생제, 철(Fe)- 변비약	– 장 점막 자극- 음식과 수분의 불완전한 소화
대장질환(대장염, 크론병)	장벽에 염증 및 궤양 발생

3. 위장(관)가스참(고창)

– 위장(관)가스참(고창, flatulence)은 장내에 과도한 양의 가스가 존재하는 경우로 장의 팽창(대장팽만)을 초래한다.

– 만약 가스가 장내에서 흡수되기 전에 대장 활동성이 증가하면 항문을 통해 분출되지만 과도한 가스가 항문을 통해 배출될 수 없다면 이를 제거하기 위해 직장튜브를 삽입할 필요가 있다.

4. 대변실금

– 대변실금(fecal incontinence)은 항문조임근(항문괄약근)을 통해 대변이나 가스배출을 조절하는 자발(수의)적인 기능의 소실을 의미한다.

– 대변실금은 연령에 따라 증가하며, 이로 인해 정서적 스트레스를 유발하고 궁극적으로 사회적 고립을 초래할 수 있다.

5. 대변매복

– 대변매복(분변매복, fecal impaction)은 직장의 주름 내에 딱딱한 대변이 모여 있거나 덩어리져 있는 경우를 말한다. 대변매복은 대변이 오랫동안 정체되고 축적되어 발생하는 것으로, 심할 경우 구불결장이나 그 위의 결장까지 대변이 축적되어 있을 수 있다.

– 대변매복이 있으면 대변의 삼출물(설사 형태의 변)은 배출되지만 정상 형태의 변은 배출되지 않고 변의 액체 성분이 매복된 부분의 주위에서 스며나온다. 이때 식욕부진, 구역, 구토, 복부팽만, 경련, 직장통증 등의 증상이 동반될 수 있다. 매복은 직장수지검사(직장손가락검사, digital rectal examination, DRE)로 딱딱해진 대변덩어리를 촉진함으로써 알 수 있다.

– 의사의 처방에 따라 변비약(완하제) 투여 또는 관장을 실시하여 바륨을 완전히 제거해야 한다.

배출관장 선행지식

핵심간호술기 배출관장 (수행절차 이론적 근거)

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