욕창 단계 압박궤양 예방간호

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욕창 단계

욕창 단계

욕창 1단계

피부 손상은 없으나 손가락을 가볍게 눌렀다 떼도 지속적인 홍반을 띠고 있는 상태

국소 부위에 피부손상 없이 비창백성 발적을 보이는 상태로, 주변조직에 비해 통증이 있거나 단단하거나 부드럽거나 따뜻하거나 차가울 수 있다.

피부손상이 없는 비창백성 홍반(non-blanchable redness) : 피부가 온전하나 압박하였을 때 하얗게(창백하게) 되지 않는 홍반

욕창 2단계

피부의 부분적인 손상으로 분홍색의 기저부를 가진 얕은 개방성 궤양이 나타나며 딱지는 덮이지 않고 물집을 형성하기도 함

부분층 피부손상(partial thickness tissue loss)으로 붉은색 또는 분홍색의 얕은 상처가 있으나 slough이나 멍은 없다.

표피가 소실되고 피부(진피)의 일부 손상 또는 물집(blister)

slough(부육, 딱지) : 부드럽고 습기가 있는 괴사 조직. 희거나 노랗거나 녹색, 회색, 그을린 색 또는 갈색

욕창 3단계

근막 이전까지 피부 전 층의 손상이나 괴사를 의미하며 피하 지방은 보일 수 있으나, 근육, 힘줄, 뼈는 노출하지 않음

표피, 진피와 피하조직까지 침범; 피하지방이 보일 정도의 완전 피부 소실

전층 피부손상(full thickness tissue loss)으로 피하지방이 드러나 있으나, 뼈, 인대, 근육은 노출되어 있지 않다.

부육은 있기도 하지만, 조직손상 정도는 명확하고 터널이 있을 수도 있다.

상처의 깊이는 부위에 따라 다르다. 코, 귀, 후두부 피하지방이 적은 복사뼈는 얕은 반면, 지방조직이 많은 부위는 상당히 깊을 수 있다.

욕창 4단계

광범위한 조직 괴사로 피부 전 층이 상실된 상태로 뼈, 힘줄, 근육이 노출되며 딱지나 가피가 관찰됨

전층 피부손상으로 피하지방은 물론 근막, 근육, 뼈와 인대가 노출되어 있다.

부육이나 가피(eschar)가 있을 수 있으며, 터널(tunnel)이 형성되기도 한다.

상처의 깊이는 부위에 따라 다른데, 코, 귀, 후두부, 복사뼈는 피하지방이 없어서 상처의 깊이가 얕다. 4단계에서는 근육이나 지지구조(근막, 인대, 관절)를 침범하여 골수염이 발생할 수도 있다.

eschar(가피): 그을린 색, 검거나(흑색) 갈색의 괴사 조직으로 저절로 떨어져 나가거나 고형 또는 부드러운 조직으로 약하거나 강하게 붙어 있음.

미분류 단계

깊이 측정 불가

전층 피부손상으로 상처 기저부가 slough나 eschar(건조 가피)로 덮여 있다. 이들을 제거할 때까지는 정확한 상처의 깊이를 알 수 없어 3단계인지 4단계인지 확정하기 어렵다.

발뒤꿈치의 발적 없이 건조하게 잘 붙어 있는 가피는 신체 정상 방어막이 되므로 제거해서는 안 된다.

심부조직 손상단계

깊이 측정 불가

압력 또는 전단력에 의한 연조직 손상으로 피부가 탈색되거나(변색) 혈액이 찬 수포에 의해 국소부위가 보라색 또는 갈색으로 보이는 상태이다.

이러한 상태에 이르기에 앞서 국소 부위가 주변 조직에 비해 통증이 있고, 단단하고 약하거나 습하거나 따뜻하거나 차가운 상태가 있을 수 있다.

검은색의 상처기저부 위로 얇은 수포가 생길 수 있으며, 후에 얇은 가피로 덮이게 된다.

욕창예방간호

욕창예방간호는 환자의 피부를 보호하고 욕창 발생을 최소화하기 위한 간호책임의 중요한 부분이다. 환자의 피부를 건강하고 깨끗하게 유지하는 것은 욕창 예방에 매우 중요하다. 이를 위해 다음과 같은 조치들이 필요하다

피부 관리 및 청결 유지 : 환자를 깨끗하고 건조하게 유지하고, 압력을 주지 않는 것이 중요하다. 목욕을 통해 피부를 청결하게 유지하고 혈액 순환을 자극하는 것도 좋다. 그러나 특히 환자의 피부 상태를 유심히 관찰하여 이상을 발견하고 적절히 대응하는 것이 중요하다. 따뜻한 물과 순한 비누를 사용하여 목욕하고, 이후에는 로션으로 피부를 부드럽게 해주는 것이 좋다.

피부 보호 : 피부에 탄력을 주기 위해 목욕 후에는 습기가 약간 남았을 때 바셀린이나 오일을 바르고 마사지하는 것이 도움이 된다. 단, 뼈가 튀어나온 부위는 조심해야 한다.

– 환자를 목욕시킨 후 피부를 뽀송뽀송하게 하려고 파우더를 바르면 파우더가 덩어리로 뭉치면서 피부를 눌러 욕창이 생길 수도 있고, 균이 자랄 수 있으므로 사용하지 않는 것이 좋다.

– 바지 뒷주머니나 단추가 있는 옷은 피하고 옷 솔기가 눌리는 곳이 없는지 살핀다.

– 딱딱한 의자에 오래 앉아 있지 않도록 하고 방석을 사용하면 좋다.

– 4단계 욕창시에는 마사지를 하지 않는다.

자세 변환 및 압력 분산 : 환자의 자세를 변경하여 한 곳에 압력이 집중되지 않도록 하고, 2시간마다 환자의 자세를 바꿔주는 것이 좋다. 또한, 천골에 발적이 생겼을 경우에는 측위를 유도하고 적절한 각도로 침대에 눕혀주어 압력을 분산하고 무릎 사이에 베개를 끼워주면 도움이 된다.

운동 촉진 : 환자가 움직일 수 없는 경우에는 수동적 관절 운동을 실시하여 혈액 순환을 촉진하고 근육의 긴장을 유지하는 것이 중요하다.

적절한 영양 공급 : 좋은 영양은 피부의 건강을 유지하는 데 필수적이다. 특히 단백질, 탄수화물, 비타민 C, 미네랄 등이 욕창 예방에 중요한 역할을 한다. 따라서 고단백 음식과 과일, 야채 등을 균형 있게 섭취하는 것이 좋다.

적절한 침상 관리 : 변압 침요나 공기 침요를 사용하여 압력을 완화하고, 침상의 주름을 없애고 깨끗하게 관리하는 것이 중요하다.

습기 관리 : 상처 배액물이나 요실금 등으로 인한 습기는 피부를 약하게 만들고 감염을 유발할 수 있으므로, 피부를 보호하고 적절히 관리하는 것이 중요하다. 대변이나 소변이 묻었을 때에는 즉시 깨끗하게 씻거나 닦아주는 것이 필요하다.

이러한 조치들은 환자의 피부를 보호하고 욕창 발생을 예방하기 위한 중요한 간호 활동이다. 환자의 상태와 환경에 따라 적절한 조치를 취하여 욕창을 최소화할 수 있도록 노력해야 한다.

욕창 Pressure sore 압박궤양 예방 처치 간병

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욕창 단계 압박궤양 예방간호