응급간호 04 쇼크환자 응급간호 02

응급간호 04 쇼크환자 응급간호 02

정의

– 신체조직으로 산소, 전해질, 당과 수액 등의 관류가 부적합한 경우 발생하는 비정상적인 상태로서, 전반적인 순환부전으로 전신조직의 산소요구량에 비해 조직으로 공급되는 산소량의 불균형이 발생하는 것

– 조직별 저관류 진행속도는 중추신경계는 4∼6분이며 신장은 45분, 골격이나 근육은 2시간 이상의 시간이 초래되면 영구적인 손상을 입는다.

* (요약하면) 쇼크는 몸 안에 산소가 부족한 거다.

Shock의 유형 ★

심박출기능 장애성 쇼크

심근경색증, 심부정맥, 폐색전증, 중증 산증 및 여러 가지 장애 후에 나타나는데, 이때는 심박출량감소, 심장성 쇼크 등을 야기한다.

순환혈량 감소성 쇼크

어떤 원인에 의한 것이든지 저혈량성 쇼크를 초래한다.

순환혈량 감소는 내출혈, 외출혈, 화상, 중증구토, 중증설사, 발한 등으로 일어나며, 원인을 알 수 없는 저혈량성 쇼크로 의심되면 일단 저혈량성 쇼크에 준하여 처치한다.

말초혈관 저항 감소로 인한 신경성 쇼크

교감신경이 혈관 이완과 혈관 수축을 관장하므로 혈관계 기능 장애로 인한 쇼크를 신경성 쇼크라고 한다.

예를 들어 위장팽만, 폐색전증, 척추 손상시 상황에 따라 혈관을 적당히 수축 및 이완시키지 못하여 신경성 쇼크를 초래할 수 있다.

당뇨병이나 간경화증이 있을때에는 교감신경장애로 혈량이나 심박출량 변화에 적절히 반응하지 못할 수 있다.

증상 및 징후

– 안절부절, 갈증, 허약감 및 어지러움

– 오심 및 구토, 오한

– 눈앞이 아찔함

– 의식수준 : 무반응, 실신, 의식소실, 행동변화(혼수)

– 빠르고 약한 맥박(10∼15% 소실되기 전까지 정상치를 유지한다) * 혈압 ↓, 맥박 ↑

– 얕고 빠른 호흡(15% 이상 소실되기까지 12∼20회를 유지하다가, 혈액손실이 계속되면 35회 이상으로 증가한다)

– 혈압 : 90/60 이하(이완기압은30% 이상 소실되기 전까지 정상치를 유지한다)

– 피부 : 창백, 축축하고 차가움

– 눈 : 초점이 없고 동공이 산대됨

– 얼굴 : 입술과 귓불에 청색증

– 모세혈관재충혈 : 느림(2초이상으로 지연됨)

– 유능한 처치자는 혈압이 하강되기 전에 적절한 조치를 취할 수 있어야 함

– 아동과 젊은이는 출혈량이 상당히 증가된 후에야 비로소 쇼크징후를 보임

– 어린이는 40%가 소실되어 거의 소생이 불가능한 상태가 되어서야 혈압 저하 증상을 나타낸다.

– 쇼크의 징후와 증상이 일시에 나타나는 것은 아니며, 환자 사정 시기에 나타나지 않을 수도 있다. 따라서 쇼크의 가능성을 지속적으로 재평가해야 한다.

Shock의 단계

초기단계(대상성 단계) = 보상성쇼크

– 맥박 상승 : 혈액, 혈장, 체액의 상실이나 부적합한 순환 상태에 적응하는 것이다(스트레스나 공포상황과는 달리 이때는 맥박이 정상으로 회복되지 않는다). 환자가 눕거나 서면 더욱 빨라진다.

– 호흡 상승 : 순환이 되지 않아 산소가 부족하여 CO2가 증가됨에 따른 보상작용이다.

– 안절부절 : 두려워 하는 듯하면서 불안정한 모습을 보인다.

대상성 단계의 쇼크는 확인하기가 매우 어렵다.

무엇보다도 환자 상태를 신속하게 확인하고 치료하는 것이 필수적이다.

보상작용 상실기(비대상성 단계) = 비보상성쇼크

– 피부색 변화 및 모세혈관 재충혈이 지연된다.

– 갈증, 허약감, 오심이 나타난다.

– 빠르고 약한 맥박과 힘들어하고 약해진 호흡이 관찰된다.

후기 단계(비가역적 단계) = 회복불능 쇼크

– 의식상실 : 호흡이 미약해진 후 일어나며 뇌순환 부족으로 인해 혼돈 및 기면 상태 또는 무의식과 현저한 혈압하강이 초래된다.

심장성 쇼크(Cardiogenic shock)

병리

– 심장성 쇼크는 부정맥, 저혈량, 혈관 긴장상태의 변화에 대해 치료 후에도 지속되는 쇼크를 말한다.

– 심장성 쇼크는 펌프 기능부전의 가장 극한 상황으로 좌심실이 적절하게 심장박출을 할 수 있는 대상기전이 이루어지지 못할 때 나타난다. 심장성 쇼크는 대략 좌심실의 40% 이상을 포함하는 미만성 국소빈혈(diffused Ischemia) 또는 심근경색증에 의해 야기된다.

– 신체의 보상기전은 병든 심장을 더 이상 돕지 못하며,

– 심장쇼크로 인한 사망률은 80%에 이른다.

환자사정

– 혈압 하강, 의식장애, 소변량 감소, 차고 축축한 피부(입술과 손톱 청색증), 흉통(가슴통증)

– 맥박 : 불규칙하고 약하고 빠르다.

– 심박출량 감소

– 청진상 미약한 심음

– 경정맥(목정맥) 팽만

환자관리

– ABCs를 확인한다.

– 기도 확보의 유지와 고농도 다량의 산소를 투여한다.

– 심장질환과 심장손상으로 인한 쇼크시는 혈액이나 수액의 보충이 필요하지 않는다.

– 5% 포도당의 미량 점적 주입에 의한 정맥로 확보를 한다.

– 심전도의 조사 및 기록을 한다.

– 폐 상태의 청진과 경정맥 팽창을 관찰한다.

– 의사처방하에 교감신경계 약물을 투여한다.

microdrip infusion set를 사용하여 정확한 속도로 주입시키고,

혈압을 자주 측정하여 혈압이 70mmHg 이하로 떨어지면 수액주입속도를 높이고 90mmHg 이상이면 늦춘다.

처방에 의한 투약의 실시

– Dopamine 투여 : 250ml D/W에 5ml당 Dopamine 200mg을 추가하여 ml당 800μµg 농도를 유지한다.

– Norepinephrine : 250ml D/W에 4mg을 추가하여 ml당 8㎍/ml를 유지한다.

저혈량성 쇼크(Hypovolemic shock)

– 저혈량성 쇼크는 신체 내부 또는 외부의 대량 출혈, 외상성 손상, 장골(긴뼈) 또는 개방성 골절, 구토와 설사로 인한 심한 탈수, 화상으로 인한 혈장 손실, 삼투성 이뇨작용으로 인한 당뇨병성 산중독증 및 과도한 발한 등으로 기인한다.

사정

– 앙와위(바로누운자세)에서 좌위(반앉은자세)로 체위 변경시 맥박수가 분당 20회 이상 증가하는 것은 1단위 정도의 혈액손실을 의미함

– 수축기혈압이 70mmHg 이하이고 맥박수가 1분당 130회이상으로 증가하면 총혈량 중 40%가 상실되었다고 볼 수 있다.

– 대퇴(넓다리) 맥박이 촉지되는 것은 수축기압 70mmHg이고,

경동맥(목동맥) 박동이 촉지되는 것은 수축기압 60mmHg이며,

요골동맥(노동맥) 박동이 촉지되는 것은 수축기압 80mmHg 이상을 의미함

치료

– 하지를 지면에서15∼30cm 높게 들어올리고 무릎은 곧게 유지시킨다. (단, 척추손상자는 가급적 시행하지 않는다)

– 순환혈액량을 보충하기 위해 가능하면 수액공급시 교질액을 투여하거나 생리식염수 또는 링거액을 사용한다. (혈액손실이 많은 경우 한 개 이상의 정맥 주입로를 확보하고 이때는 굵은 바늘을 사용한다)

– MAST는 2∼4 단위 수혈효과를 얻을 수 있으므로 매우 효과적이다.

신경성 쇼크(Neurogenic shock)

– 신경성 쇼크는 넓은 부위의 혈관 확장으로 말초혈관 저항이 부적절하게 나타나서 모세혈관상(capillary bed)에 불균등상태의 혈액이 울혈된다.

– 이는 정맥혈액의 귀환을 감소시키게 되며, 심장 박출량의 감소와 동맥압의 하강이 나타난다.

– 원인으로는 중추신경계, 척수의손상, 세균감염에 의한 패혈증, 과민성 반응(anaphylactic reaction)과 인슐린 과잉 투여 또는 호르몬 불균형에 의한 상태 등에서 나타난다.

패혈성 쇼크(Septic shock)

– 패혈성 쇼크는 신체의 모든 생리체계에 영향을 미칠 정도의 광범위 감염이 있을 때 나타난다.

– 패혈증을 유도하는 원발성 감염의 예로는 요도계 감염의 전파, 복막염, 포도상구균, 연쇄상구균의 감염, 폐렴, 심내막염 등이 있다. 이러한 쇼크환자는 병원 전 현상에서 보기는 힘들다.

– 노인, 알코올 중독자 또는 신생아에서 볼 수 있다.

* 패혈증 원인은 균

사정

– 오한, 발열, 구토, 설사

– 맥박 및 호흡 증가(후기에는 심부전 및 호흡부전)

– 혈압하강

– 차고 창백한 피부

– 혼미한 정신상태

– 배뇨량 감소

치료

– 지속적 관찰 : 중심정맥압, 매시간요량, 활력징후, 의식변화

– 호흡 보조 : 기도유지를 통해 인공호흡기구 사용으로 산소 공급

– 수액 주입 : 중심정맥압 등을 지침으로 낮은 경우에 보충한다. 폐동맥압이 높으면 폐부종초기 지표가 되므로 수액량을 줄여야 한다.

– 혈관수축제 : 의사의 지시에 의해 dopamine, isoproterenole, norepinephrine을 투여할 수 있다.

과민성 쇼크(Anaphylactic shock)

– 일종의 알레르기에 의한 면역성 반응

– 과민성 반응은 알레르기 환자에게서 어떤 원인 물질과 접촉한 후에 바로 나타나거나 수시간 후에 나타난다.

유발요인

– 주사 : 혈청주사(파상풍 항독소), 방사선 조영제, 페니실린, 약물, 호르몬주사(인슐린)

– 섭취 음식물(갑각류, 우유, 견과류), 약물 복용

– 벌에 쏘임

– 흡입: 먼지, 꽃가루

사정

– 초기증상으로는 전구증상으로 말초가 따끔거리거나 전신이 훈훈하고, 불안감, 머리가 텅빈 느낌이 있으며 피부 홍조 및 소양감(가려움)이 있다.

– 오심과 구토, 경련성복통, 숨가쁨, 인후 이물감 등이 있다.

– 피부증상으로는 두드러기(24시간내에 소실되나 48시간 이상 지속되기도 한다)와 종창이 얼굴, 혀, 입술등에 나타나고 청색증을 볼 수 있다.

– 호흡기 증상으로는 흉부압박감, 기침, 호흡곤란, 목쉰소리가 있으며, 청진상 쌕쌕거리는 소리를 들을 수 있다. 폐의 과다팽창과 기관지 점액 과다분비가 있으며 호흡곤란이 온다.

– 심혈관 증상으로는 혈압저하와 맥박이 증가되며 약해지고, 현기증과 피부창백을 볼 수 있다. 의식소실이 나타난다.

– 위장관 증상으로는 오심, 구토, 복통, 설사가 나타난다.

치료

– 원인물질을 신속히 제거한다.

– 산소 투여로 호흡기능과 순환기능유지가 필요하다.

– 약물투여로 의사의 지시에 따라 에피네프린 1:1,000을 0.3∼0.5ml 피하로 주사한다.

– 활력징후의 지속적 관찰이 필요하다.

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