응급간호 04 쇼크환자 응급간호 01

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1) 원인

7) 간호

6. 쇼크환자 응급간호

1) 원인

– 불충분한 혈액순환으로 인해 산소가 조직내로 적절히 확산되지 못하여 조직에 저산소증이 유발

2) 병태생리

(1) 호흡기계 변화

① 호흡성 알칼리증

– 폐에서 과다하게 호흡이 일어나 혈액에서 이산화탄소가 너무 많이 제거되어 혈중 이산화탄소 분압이 감소하는 질환이다.

– 호흡성 알칼리증을 유발하는 가장 큰 원인은 각종 폐 질환(폐렴, 폐울혈, 폐색전증, 성인호흡곤란증후군)

② 대사성 산증

– 대사와 관련된 어떤 원인에 의해/혈액의 수소이온 농도(pH)가 7.35 미만인 진환을 의미

– 대사성 산증의 원인은 기아, 당뇨 등으로 포도당이 몸에서 적절하게 사용되지 못하며, 몸이 지방을 연소해 에너지를 얻을 때 비정상적으로 많은 케톤체가 형성되면서 몸이 산성화되는 것

(2) 심혈관계 변화

① 혈압

– 쇼크 초기 : 보상기전에 의해 혈압이 정상이거나 동성 빈맥(sinus tachycardia)

② 혈액응고

– 쇼크 동안 모세혈관으로 혈류 흐름이 느려지면 조직의 저산조증이 발생

– 혈액의 응고작용이 증가

– 파종혈관내응고(disseminated intravascular coagulation; DIC)

– 광범위하게 용혈이 일어나게 되고 빈혈이 발생

– 혈액응고가 고갈되면 출혈이 있을 때에 정상적인 응고작용을 못하여 원인적 치료와 항응고 치료를 최대한 빨리 시작해야 한다.

– 파종혈관내응고는 쇼크의 심한 합병증으로 사망에 이르게도 한다.

⑤ 카테콜아민

– 에피네프린, 노르에피네프린과 같은 카테콜아민이 쇼크 초기에 증가된다.

(3) 신경 · 내분비계 변화

① 부신반응

– 신경 · 내분비계 기본 양상

• 부신수질에서 에피네프린과 노르에피네프린이 분비되는데 이것은 호흡수와 심박동수, 혈압을 상승시킴

• 부신피질에서 수분과 전해질 균형을 조절하는 코르티코이드를 분비한다. 물과 염분의 축적을 위해 콩팥을 자극하여 혈관 내의 수분량을 증가시키는 코르티코이드호르몬

② 뇌하수체 반응

– 수분과 염분의 균형을 조절하는 중요한 호르몬은 알도스테론과 항이뇨호르몬이다.

– 항이뇨호르몬은 뇌하수체 후엽에서 분비된다. 항이뇨호르몬은 혈액을 통해 콩팥으로 이동되어 수분을 정체시키게 된다.

③ 대사반응

– ATP는 에너지를 생성하는 주요한 근원이 되고 세포 내에서 이용된다.

(5) 소화기계 변화

① 간기능

– 쇼크로 간과 장의 기능은 심한 장애를 받는다.

– 쇼크 동안 무산소성 간은 대사장애를 일으키고 해독기능이 손상된다.

(6) 콩팥계 변화

① 요 생산과 순환

– 요 생산은 장막의 혈류와 체액의 균환을 반영한다. 요 생산량은 주요 기관의 순환상태를 나타내 준다.

– 쇼크 동안 요 생산량을 측정한다. 정상 60mL/hour → 쇼크 40~60mL.

– 소변량의 감소는 쇼크 동안 일어나는 특징적 증상이다.

3) 쇼크의 단계

(1) 보상단계

– 순환혈액량이 감소하지만 심각한 영향을 미칠 정도는 아니다.

(2) 보상부전단계

– 점진적인 쇼크 단계는 평균 동맥압이 정상보다 20 mmHg 이상 지속적으로 감소하면서 시작된다.

– 적극적인 보상기전이 일어났더라도 중요한 기관으로 충분한 관류를 일으킬 평균 동맥압을 더 이상 유지시키기 어려운 상태이다.

(3) 비가역적 단계

– 조직 무산소증이 일반화되어 세포 죽음이 확산되고 더 이상 손상을 치료할 수 없는 상태가 된다.

– 심폐기능 부전, 파종혈관내응고, 신기능 부전

4) 쇼크의 분류

도표 5-2

저혈량성 쇼크
– 원인 : 출혈, 화상, 탈수, 심한 구토나 설사 등

심장성 쇼크
– 원인 : 심근경색, 부정맥

분배성 쇼크
– 패혈성 쇼크
– 신경성 쇼크
– 아나필락틱 쇼크

(1) 저혈량성 쇼크

① 출혈성 쇼크

– 전혈을 다량 소실하여 전신 순환혈액량이 부족한 경우

② 체액 손실로 인한 쇼크

– 화상의 경우 혈장은 손상받은 모세혈관을 통해 간질세포로 유실되고, 전해질의 손실도 크며 혈류량도 저하된다.

– 예를 들어 과격한 운동으로 인한 심한 발한과 수분이 알게 모르게 유실되는 경우, 지속적인 구토나 설사, 다량의 소변 배출 등을 들 수 있다.

(2) 심장성 쇼크

– 심장의 펌프기능에 장애가 있을 때 일어난다.

– 심장성 쇼크의 가장 일반적인 원인은 심근경색증이다.

– 심장 펌프활동이 약해지고 심박출량이 감소하여 저혈압, 발한, 축축한 피부, 소변 배설량 감소, 의식의 변화를 초래하게 된다.

(3) 분배성 쇼크

① 패혈성 쇼크

– 세균감염

– 조직세포의 산소 부족과 심박출량이 감소로 쇼크 증상이 나타난다.

② 신경성 쇼크

– 교감신경계 장애

– 스트레스, 신경손상, 척수손상

③ 아나필락틱 쇼크

– 항원-항체 반응의 결과

– 화학물질(페니실린, 조영제, 아스피린, 백신), 독물(뱀, 벌), 음식물(달걀)

– 전신적인 항원-항체반응

5) 증상과 징후

(1) 일반적인 증상과 징후

– 호흡수 변화 : 빠르고 얕은 호흡

– 맥박 변화 : 심박동수 증가, 맥박은 더욱 빨라짐

– 혈압 변화 : 혈압은 심박동수와 역상관 관계를 갖는다. 혈압이 저하되면 심박동수는 증가

– 체온 변화 : 체온이 하강

– 피부 변화 : 피부가 매우 창백하고 정맥이 허탈, 피부가 차고 축축 = 혈액과 혈장이 급작스럽게 손실되었음

– 의식 변화

• 안절부절. 어지러움, 현기증. 무기력함, 나른함, 혼미함.

• 의식의 변화가 오는 이유는 산소 결핍에 매우 민감한 뇌의 신경세포에 에너지원인 당질이 충분히 공급되지 못하여 뇌기능이 손상되기 때문이다.

– 콩팥기능 변화 : 저혈량성 쇼크에 있어서 혈압과 맥박이 정상이라도 소변량의 감소는 중요한 초기증상이 된다. 소변배설량은 적어도 0.5 mL/kg/hour 이상이어야 한다.(정상: 40~60mL/hour)

(2) 쇼크의 분류별 증상

– 저혈량성 쇼크

• 초기에는 순환량을 유지하기 위해 나트륨과 수분이 재흡수되어 소변의 삼투압과 비중이 증가한다. 쇼크가 진행되면서 콩팥의 나트륨과 수분의 재흡수 능력이 저하되어 소변 삼투압과 비중은 감소한다.

• 발한. 피부는 차고 축축. 맥박과 호흡수가 증가. 청색증.

– 심장성 쇼크

• 우심부전에 의한 쇼크의 경우 경정맥 정체와 중심정맥압의 증가가 나타남

• 폐모세혈관쐐기압(PCWP)이 증가

– 분배성 쇼크

– 아나필락틱 쇼크 : 호흡기계 증상 – 초기에 후두부종으로 인후부에 덩어리가 있는 느낌, 쉰 목소리, 기침, 호흡곤란, 천명음 등이 나타나고 산소포화도가 감소한다.

6) 협동적 관리

(2) 진단검사

– 출혈로 인한 저혈량성 쇼크에서 헤모글로빈과 헤마토크릿농도는 정상보다 낮음

– 콩팥기능을 확인하기 위하여 BUN, 혈청 크라이티닌 농도

– 패혈성 쇼크의 원인균을 규명하기 위하여 혈액 배양

– 백혈구 수치. C반응성단백(CRP). X-ray, CT, MRI

(3) 약물 요법

작용방식	약물
심근수축제	도부타민밀리논이소프로테레놀
혈관수축제	노르에피네프린바소프레신페닐에프린
혼합형	도파민에피네프린

① 혈압상승제

– 혈압상승제는 심근수축제와 혈관수축제로 구분

– 심근수축제는 심근의 수축력을 증가시키는 작용을 하고, 혈관수축제는 혈관을 수축시켜서 평균동맥압을 상승시키는 작용

② 혈관이완제

– 말초혈관이 완전히 수축되었거나 혈관수축으로 혈액공급이 어려울 때 사용된다.

– 혈관이완제는 모세혈관의 흐름을 저하시키므로 저혈압 상태를 유발하는 위험이 있음

– 혈관이완제로는 나이트로글리세린(NTG), 니트로푸르시드 나트륨 등

③ 항생제

– 배양 검사를 확인한 후 적절한 항생제를 선택한다.

④ 헤파린

– 항응고제인 헤파린(heparin)을 투여한다.

– 파종혈관내응고 시

⑤ 스테로이드

– 심한 과민반응으로 혈압이 저하될 때나 그람 음성 박테리아를 사멸시켜야 할 때 효과적이다.

– 부작용은 급성 위장출혈, 당뇨병의 약화, 항체반응의 억제 등이다.

⑦ H₂ 수용체 길항제

– 시메티딘, 라니티딘 등은 위액의 분비를 억제하는 H₂ 수용체 길항제로 스트레스 궤양을 예방하기 위하여 사용

⑧ Naloxone (Narcan)

– 마약제의 과량 투여를 해독

⑪ 심장 관련 약물

– 디곡신(digoxin) : 심부전이 있을 때 심박동수를 느리게 함

– 리도카인(lidocaine) : 심부정맥 치료

– 아트로핀 : 서맥이 나타날 때 투여

(4) 치료

① 호흡지지

– 쇼크 환자는 기도 개방과 호흡기능이 보장되어야 함

– 기관내 삽관이나 기관절개술을 시행

③ 체위

– 누운 자세에서 하지를 45° 정도 올리고

⑤ 수액요법

– 저혈량성 쇼크의 주 치료는 정맥 내로 혈액이나 적절한 수액을 공급하여 순환혈액량을 증가시키는 것

– 수액의 양이 어느 정도인가가 더 중요하다.

– 수액 주입의 목적은 중심정맥압을 유지하고, 정맥혈의 심장 귀환을 적절히 유지함으로써 심박출량을 증가시키며, 혈액의 카테콜라민 수치를 저하시켜서 혈관을 이완시켜 모세혈관의 혈류를 증가시키기 위함이다.

– 정질액(crystalloid) : (0.9%) 생리식염수, 0.45% 생리식염수, 5% 포도당액

– 혈액 : 출혈성 쇼크는 다량의 전혈과 농축혈을 빨리 주입하여야 한다.

⑥ 콩팥 기능지지

– 쇼크로 인하여 콩팥 기능의 장애나 급성 콩팥세뇨관의 괴사가 일어날 수 있다.

– 지속적으로 소변을 측정

7) 간호

(1) 간호사정

② 침습적 사정

중심정맥압 측정

– 가장 흔한 측정 방법이다. 특히 출혈성 쇼크의 초기에 필수적이다. 이는 우심방의 압력을 측정하여 우측 심장의 기능을 사정하는 것으로 만약 중심정맥압에 변화가 있으면 우측 심방으로의 정맥귀환량의 변화를 알 수 있다.

– 쇄골하정맥(빗장밑정맥)이나 내 · 외 경정맥으로 삽입

– 중심정맥압의 정상범위는 4~12 cmH₂O이다.

동맥압 측정

– 말초동맥에 카테터를 삽입하고 동맥혈가스분석을 위한 혈액을 채취한다.

– 요골동맥을 선택할 때는 반드시 Allen 검사를 시행한다.

폐동맥압 측정

– 폐동맥압과 폐모세관압을 측정하여 좌심장 기능을 사정하고 체액 주입의 기준을 설정한다. 이때 특별히 공안된 Swan Ganz 카테터를 사용한다.

심박출량 측정

– 심장기능과 좌심실의 기능을 확인하기 위한 방법이다. 심박출량은 1분당 박출되는 혈액량으로 좌심실에서 대동맥으로 박출되는 혈액량을 의미한다.

소변량 측정

– 도뇨관을 삽입하여 소변량을 측정한다.

– 말초혈관의 혈류상태나 콩팥 기능을 확인하다.

응급간호 03 중증환자 응급간호

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