기본간호학 영양 02
IV. 간호사정
2. 신체사정
4) 위팔중간둘레/위팔중간근육둘레
– 근육은 신체의 주요 단백질저장소이므로, 측정값은 에너지섭취량과 근육의 양을 파악하는 데 좋은 지표가 된다.
– 위팔중간근육둘레는 뼈대근육 무게와 지방축적을 함께 알아보는 방법이다.
5) 피부주름 두께 측정
– 피부에서 측정할 수 있는 지방의 두께를 측정하여 영양평가를 하는 것으로 주로 세갈래근을 이용하여 피하지방의 두께를 측정한다.
3. 진단검사
1) 혈색소와 적혈구용적률
2) 혈청알부민
– 영양결핍상태가 초래되면 초기에는 주로 탄수화물, 후기에는 지방이 주 에너지원이 되며, 단백질 분해는 초기에는 증가하나 시간이 경과하면 탄수화물의 단백보존효과로 단백질 분해가 감소한다.
– 혈청알부민은 체내에 분포 면적이 크고, 반감기(약 20일)가 길어서 장기간의 영양결핍을 예측할 수 있는 지표로 사용되며, 보통 3.3~5.0g/dL가 정상이다.
– 단백질 섭취를 장기간 제한하면 혈장단백질이 급속히 대사되어 혈청 내 알부민 농도가 감소하고, 이로 인해 저알부민혈증이 초래된다.
– 근육무게가 감소한다.
– 낮은 알부민 수치는 체액이 과잉되었을 때 나타날 수도 있으므로 반드시 영양부족을 의미하지는 않는다.
3) 철결합글로불린
4) 총림프구수
5) 크레아티닌
– 크레아티닌은 근육대사산물로 근육 무게에 비례하여 유리되어 소변으로 배설된다.
– 단백영양결핍 시 소변 중 크레아티닌 배설이 감소한다.
6) 질소평형
– 24시간 동안 대상자의 소변을 수집하여야 한다.
VII. 간호수행
1. 치료식이
1) 일반치료식이
(1) 일반식
(2) 경식
(3) 연식
(4) 유동식
① 맑은 유동식
– 수술 후 식사로 많이 이용되며 가스를 발생시키지 않는 식품으로 구성된다.
② 전유동식
– 상온(20℃)이나 체온(36.5℃)에서 액체 상태인 모든 음식 : 아이스크림, 우유 등
2) 특별치료식이
(1) 잔류/섬유질식이
– 대변 중의 고형성분을 말하며 대변잔류물은 주로 소화, 흡수가 되지 않은 식품과 대사 및 세균산물로 이루어진다. 정상인의 장내에는 소화효소로는 소홛되지 않는 식품섬유가 주로 대변잔류물을 이룬다.
• 저섬유질식
• 저잔류식이
• 저섬유질 저잔류식
• 고섬유질식 : 이완성 변비 대상자 등에게 처방된다.
(7) 삼킴곤란식이 ★
– 삼킴곤란(연하곤란, dysphagia)이 있는 대상자는 흡인의 위험이 있으므로 먹고 삼키는 데 더 많은 보조가 필요하다. 의자에 앉히거나 침상머리를 90℃로 세운 똑바로 앉은 자세를 취해준다. 흡인을 예방하기 위해 대상자의 고개를 약간 숙이도록 한다. 편측성 약화가 있는 대상자의 경우 대상자와 보호자에게 기능을 잘하는 쪽의 입으로 넣도록 교육한다. 음식과 음료의 농도를 달리하면서 적당한 음식의 점도를 결정한다. 고형식과 유동식을 교대로 제공한다. 대상자 상태에 따라 3단계로 나누어 제공된다. 일반적으로 진한 농도의 음료는 삼키기가 쉽다.
– 삼킴곤란이 있는 대상자에게는 천천히, 작은 크기로 음식을 제공하며, 완전하게 씹고 다른 것을 먹기 전에 삼키도록 한다. 식사시간 내내 보다 자주 씹고 삼킴에 대한 사정을 해야 한다. 충분히 씹을 수 있도록 시간을 주고 대상자의 준비 정도와 음식을 주는 속도를 맞춘다. 먹는 동안 기침, 질식, 목 메임, 목소리 변화, 청색증, 삼킴 후 그르렁소리, 코나 입으로 역류 증상이 나타나면 즉시 음식을 제거한다.
3) 금식
– 영양 상태가 좋은 대상자는 짧은 기간의 금식을 견딜 수 있으나 영양 요구가 증가된 대상자나 2일 이상 금식이 요구되는 대상자는 장관영양이나 비경구영양이 필요하다.
3. 식욕촉진
– 식욕을 촉진하는 데 도움을 줄 수 있는 간호중재는 다음과 같다.
• 음식을 자주 조금씩 제공한다.
• 가능하면 가정에서 제공하듯이 좋아하는 음식을 권한다.
• 즐거운 환경에서 먹도록 격려한다.
• 맛있게 보이도록 음식을 담는다.
• 식욕을 방해하는 처치나 투약을 피한다.
• 통증, 구역, 우울 등을 약물로 조절한다.
• 대상자가 먹을 수 없는 종류의 음식은 피한다.
• 구강간호를 철저히 한다.
• 주위 환경을 조용하게 한다.
• 자극적인 냄새가 없도록 한다.
• 음식을 쉽게 먹을 수 있도록 식판을 정돈한다.
• 편안한 자세로 식사할 수 있도록 한다.
• 응급검사나 처치가 아닌 이상 식사시간에 검사나 처치는 삼간다.
5. 장관영양
– 장관영양(경장영양)은 관을 삽입하여 위 또는 장으로 영양소를 제공하는 것을 말한다.
– 가장 바람직하고 적절한 방법은 입을 통해 섭취하는 것이지만, 이것이 가능하지 않을 때 위 또는 장이 영양소를 소화할 수 있다면 장관영양이 대안이다. 위장관의 기능이 있는 대상자에서 비경구영양보다 장관영양의 장점이 더 크다는 것은 많은 연구에서 확인되었다. 영양소의 이용을 향상시키고, 대상자에게 안전하며, 장의 구조와 기능을 유지할 수 있고, 저렴하다는 이유로 장관영양이 비경구영양보다 선호된다.
1) 장관영양의 종류
• 코위관영양
• 코장관영양
• 위창냄술(PEG)영양 : 위에 구멍(위루)
• 공장창냄술(PEJ)영양 : 공장에 구멍(공장루)
2) 코위관영양
(1) 코위관 삽입
– 삽입 방법과 순서
• 코위관영양 시에는 흔히 레빈관을 사용한다. 레빈관은 위관영양 외에 구역과 구토를 예방하고 투약, 진단검사, 감압, 세척의 목적으로도 삽입한다.
(2) 위치 확인
– 코위관영양 시작 전에 위관 위치를 확인해야 하며, 확인방법은 다음과 같다.
• 위액을 10~20mL 흡인하여 pH 농도를 측정한다. 일반적으로 위액의 pH는 1~5는 산성이다. 위산액 제제를 복용하는 경우 pH는 6까지, pH 7 이상은 장내용물, 호흡기계분비물은 pH 6 이상이다.
• 그러나 흡인액의 pH가 5까지 낮아도 호흡기계에 위치할 가능성이 있으므로 pH 5 이상일 경우 관의 위치를 세심히 사정해야 한다.
• 위관 내에 주사기로 공기를 10~20mL 주입하면서 청진기로 상복부를 청진하는 방법은 과거 이용하였으나 현재 일차적인 방법으로 사용하지는 않는다.
• 관 끝을 물컵에 담가 기포가 생기는 것을 확인하기도 하는데, 이는 코위관이 기도에 들어간 경우 흡인의 위험이 있으므로 권장하지 않는 방법이다.
• 관의 위치를 확인하는 가장 정확한 방법은 X선검사이다.
(3) 영양액의 종류
(4) 영양액 주입
| BOX 21-3 영양액 주입방법 • 간헐적 집중식 주입법 – 1회 분량을 50mL 주사기를 통해 중력에 의해 주입하는 방법 – 4~6회/일, 매회 300~500mL 제공 – 짧은 시간 동안 많은 양을 주입하면 구역, 구토, 설사, 복통을 유발 • 간헐적 점적식 주입법 – 위관영양주머니에 유동식을 넣어 30분~1시간 동안 중력에 의해 주입하는 방법 – 매회 300~500mL를 4~6회/일 제공 • 지속적 점적식 주입법 – 위관영양주머니를 주입펌프에 연결하여 8시간 이상 지속적으로 투여하는 방법 – 경련, 구역, 설사를 최소화시킬 수 있음 |
4) 위창냄술, 공장창냄술 영양
– 위창냄술(위루), 공장창냄술(공장루) 영양은 코인두가 폐쇄된 대상자 또는 코위관영양에 해당되지 않는 대상자의 경우에 외과적 수술이나 복강경으로 복벽을 통해 위나 공장으로 삽입된 관에 영양식을 공급하는 것으로 삽입된 관에 영양식을 공급하는 것으로, 일반적으로 6~8주 이상 장기간 영양공급 시에 적용한다.
– 개구부 상처가 회복될 때까지 무균적으로 상처를 관리하다가 개구부가 확립되면 관을 제거하고 영양액 주입 시마다 관을 재삽입하고 영양액을 공급할 수 있다.
5) 장관영양의 합병증
– 장관영양과 관련된 합병증은 기관지 내로 영양액이 흡인되어 기관지점막을 자극하는 것이다. 이는 영향받은 폐조직에 혈액공급이 감소되는 결과를 초래하며 괴사성 감염, 폐렴, 고름집(농양) 형성 가능성으로 이어진다. 영양액의 높은 포도당 함량은 감염을 촉진하는 박테리아의 성장 배지가 된다.
– 흡인(aspiration) 위험성을 증가시키는 조건에는 기침, 코위관 흡인, 인공기도, 의식저하, 바로누운자세(앙아위) 등이 포함된다.
– 흡인을 예방하기 위해 의학적으로 금기가 아니라면 침상머리 부분을 30~45°로 상승시킨다. 지속적 영양을 하는 대상자의 경우 위 잔여량을 4~6시간마다 측정하며, 간헐적 영양을 하는 대상자는 급식 바로 전에 측정한다. 만약 2회 연속 위 잔여량이 250mL 이상이면 위배출이 지연되는 것을 의미한다.
– 또 다른 합병증
• 탈수, 설사와 장경련
• 당뇨
• 구역(오심)
• 구토
• 영양재개증후군(급식재개증후군, refeeding syndrome) : 장기간 영양장애나 굶주림 후 발생할 수 있는 체액과 전해질의 이동 ★
6) 장관영양 시 간호사의 책임
– 위관영양을 위한 간호행위
• 영양액과 기구(튜브와 주머니)는 매 24시간마다 감염을 예방하기 위해 교환할 필요가 있다.
• 영양액이 너무 뜨거우면 음식이 응고되거나 점막을 자극할 수 있고, 너무 차가우면 혈관수축을 일으켜 소화액의 분비를 감소시키고 경련을 초래하기도 한다.
• 위관의 막힘을 방지하기 위해 약물주입 전과 후에는 관을 물로 통과시켜야 한다.
• 구강간호를 자주 하여 조직의 건조를 예방하고 갈증을 감소시켜야 하며, 입술에는 윤활제를 발라준다.
• 분비물이 축적되기 쉬우므로 콧구멍을 깨끗하게 유지한다.
• 목에 튜브의 국소적 자극을 조절해 줄 로젠지(함당정제 – 빨아먹는 약)인 진정제나 국소마취제를 뿌려 주면 효과적이다.
6. 비경구영양
– 비경구영양(parenteral nutrition, PN)은 포도당, 아미노산, 지질, 무기질, 전해질, 미량원소, 비타민 등으로 구성된 용액을 말초정맥이나 중심정맥관을 통해 투여하는 것이다. 비경구영양은 위장관이 기능하지 못할 때 투여한다. 장관 또는 경구영양으로 충분한 영양소를 흡수할 수 있는 대상자에게 비경구영양은 적합하지 않다.
– 비경구영양은 감염 위험성과 비용을 증가시킨다. 의료인은 비경구영양에 대한 대상자의 요구를 매일 재평가해야 한다. 장관영양을 위해 위장관을 이용하고 궁극적으로는 정상적으로 구강 섭취를 하도록 목표를 세운다.
– 중심정맥관을 무균적으로 관리하고, 영양공급을 점차 증가시키며, 대사나 전해질 비정상에 대한 임상검사 결과를 주의 깊게 감시하고, 체액평형을 사정함으로써 비경구영양의 합병증(표 21-14)을 감소시킨다.
– 비경구영양은 의사가 처방하고 약사가 조제한다. 의사는 대상자의 최근 임상병리검사 결과와 대사 및 영양상태를 반영하여 용액을 처방한다. 대상자의 영양요구에 맞춰 아미노산, 포도당, 비타민, 무기질(전해질), 수분의 함유량을 결정한다.
– 만약 비경구영양 처방이 지질을 포함한다면, 다른 영양소와 혼합한 것(완전영양혼합, TNA) 또는 주머니를 분리하여 공급한다.
표 21-14 비경구영양의 합병증
| 합병증 | 증상 및 징후 |
| 저혈당 | 땀남(발한), 수전증, 혼동, 의식상실 |
| 고혈당 | 갈증, 두통, 졸음(기면), 소변량 증가 |
| 전해질 불균형 | 결핍/중독 증상 |
| 고탄산증 | 산소소모량, CO₂, 호흡률(>1), 분당 환기등의 증가 |
| 고혈당 고삼투압 비케톤 혼수(증후군) | 고혈당(>500mg/dL), 당뇨, 혈청삼투압 >350mOsm/L, 혼동, 질소혈증, 두통, 심한 탈수, 고나트륨혈증, 대사산증, 발작, 혼수 |
1) 비경구 영양 준비
2) 비경구영양 대상자 간호
– 비경구영양을 받는 대상자를 위한 간호목표
• 감염예방
• 비경구영양 체계 유지
• 대사, 전해질, 체액평형 합병증 예방
• 가정에서 비경구영양을 위한 퇴원계획 또는 장관영양을 위한 대상자의 준비 정도 사정
– 대상자 간호
• 감염예방을 위하여 중심정맥관 삽입 및 드레싱 등의 관리 시 무균술을 적용하고, 인라인필터를 사용하며, 관 연결을 오염되지 않게 하여 안전성을 유지한다.
• 비경구영양액은 24시간 이상 주입하지 않는다.
• 여러 개의 관강이 있는 중심정맥관을 사용할 때 비경구영양액만을 주입하는 한 가지 포트를 이용한다. ‘비경구용’이라는 라벨을 붙여 다른 용액이나 약물이 주입되지 않도록 한다.
• 비경구영양을 공급받는 대상자는 정기적으로 임상병리검사를 시행하여 수치를 감시한다.
• 특이한 증상은 모두 의사에게 보고한다. 체온상승은 감염의 초기 징후로 즉시 의사에게 보고한다.
3) 비경구영양 종류
– 비경구영양은 중심비경구영양, 말초비경구영양, 완전비경구영양이 있다.
(3) 완전비경구영양
① 목적
• 완전비경구영양(완전정맥영양, TPN)
• 중증의 영양장애, 위장계 폐색, 복막염, 만성구토, 만성설사, 신경식욕부진, 혼수, 암치료, 광범위 화상, 복합골절, 급성간부전, 급성신부전 대상자에게 적용한다.
⑤ 합병증
• 완전비경구영양의 합병증은 관 삽입 시 가슴막(흉막)을 잘못 천자하여 기흉이 발생할 수 있음
• 공기색전은 카테터 삽입 시 동시에 공기가 정맥 내로 유입되어 일어난다.
• 수분과잉
• 고혈당이나 혈당 증가
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