통증간호 01
1. 통증의 정의
통증(pain)은 주로 외상이나 질병과 관련된 불쾌한 느낌으로 특징되는 신체적, 감정적 경험
잠재적인 위험에 미리 대비하고 의료적 도움을 요청할 수 있도록 하는 신체의 방어기전
세계통증연구학회
- 신체적이고 감정적인 경험
- 조직손상에 대한 반응
- 손상과 관련
통증완화에 대한 JACHO(미국병원인증위원회)의 표준
- 신속하게 반응
- 통증의 유무, 통증의 질과 강도에 대해 질문
- 목표수립, 계획과 수행을 위해 환자와 의료팀은 협력
2. 통증 과정
1) 변환
통각수용기 – 자유신경말단
피부와 점막에 광범위하게 위치
통증에서의 화학적 자극 – 히스타민, 브라디키닌, 프로스타글란딘, 산(acid)
2) 전달
대뇌로 전달
통증자극은 빠른 전도성 Aδ 섬유와 느린 전도성 C 섬유에 의해 척수에 전달
3) 조절
엔도르핀은 신경전달물질 substance P의 유리를 억제하기 위해 = 통증 억제
4) 지각
대뇌피질 4가지 주요 영역
도피질, 전대상피질, 일차와 이차 체성감각피질
통증의 감각적-차별적, 동기적-감정적 그리고 인지적 측면을 생성
5) 통증과 관련된 개념
(1) 통증역치 – 자극이 감지될 수 있는 최소 수준
(2) 통증내성 – 참을 수 있는 최대의 통증자극
(3) 통각과민
(4) 통증반응
통증반응에 영양을 미치는 요인
- 환자에 따른 통증 의미
- 과거 경험
- 문화적 가치
- 신체적 정신적 건강
문화를 고려한 다양한 통증반응
통증에 대한 잘못된 믿음
- 진통제를 사용해도 실제로 통증을 조절할 수 없다.
- 진통제로 인한 부작용을 참는 것보다 통증을 참는 것이 쉽다.
3. 통증 이론
4. 통증의 분류
1) 위치
신체부위에 따라서 통증을 나누는 방법
방사
연관통
2) 기간
급성통증
만성통증 – 6개월 이상 지속되어 정상적인 기능을 방해
3) 강도
강도(경도, 중증도, 매우 심함)나 생리적 특성(체성, 내장성, 신경성)에 따라 통증을 분류
1점(통증 없음)에서 10점(극심한 통증)까지의 도구를 사용
1~3점 경도, 4~6점 중증도, 7~10점 매우 심함
4) 유형
표재통증은 피부와 피하조직에서 기원하고
심부체성 통증은 근육과 뼈에서 기원하며
내장통이나 장기통증은 몸의 기관에서 기원한다.
| 표재통증 | 체성통증 | 내장통증 | |
| 특성 | 피부와 피하조직 | 심부 근육과 뼈 | 내부장기 |
| 질 | 날카롭고, 찌르는, 타는 듯함 | 날카롭거나 둔하고 쑤심 | 날카롭거나 둔하고 쑤시는, 경련성 |
| 위치 | 좋음 | 어려움 | 어려움 |
| 연관통 | 없음 | 없음 | 있음 |
| 유발자극 | 절개, 찰과상, 고온 및 저온,화학제품 | 절개, 압력, 열, 허혈,위치의 이탈(뼈) | 팽창, 허혈, 경색,화학자극제(절개 비포함) |
| 자율적 반응 | 없음 | 없음 | 있음 |
| 반사적 근육 수축 | 없음 | 있음 | 있음 |
연관통증
- 손상이나 질병에 의해 자극되는 부위가 아닌 다른 부위에서 느껴진다.
- ex> 허혈로 인해 조직손상이 심근에 발생할 때 왼팔과 목 아래쪽으로 방사되는 통증이 나타난다.
- 연관통증은 내장기관 손상과 함께 자주 나타나며 피부표면에 연관된다. (간 → 어깨 통증)
환상지통
- 사지절단 후 실제로 사지가 있는 것처럼 통증을 경험하는 것
5. 협동적 관리
1) 통증 사정 ★
통증의 PQRST
| P | 통증 부위 (Position) | 통증이 있는 부위는 어디인가? 통증이 신체의 다른 부위로 퍼져나가는가? |
| Q | 통증의 질 (Quality) | 통증이 어떻게 느껴지는가? 통증과 동반되는 다른 증상이 있는가? |
| R | 완화 또는 악화 요인 (Releving or aggravation) | 통증을 유발하거나 악화시키는 요인은 무엇인가? 통증을 완화하거나 감소시키는 요인은 무엇인가? |
| S | 통증의 강도 (Severity) | 통증이 얼마나 심한가? 가장 심할 때와 가장 편안할 때 통증 점수는 얼마인가? |
| T | 통증의 빈도 및 지속시간 (Timing) | 통증이 언제 시작되는가? 통증의 빈도는 어느 정도인가? 통증의 지속시간은 얼마인가? |
(1) 건강력
환자의 현재 통증과 과거 통증 경험을 사정한다.
– 환자가 과거에 경험했거나 또는 현재의 통증 여부와 그 영향
(2) 통증의 위치
통증의 심한 부위에 X표를 하게 한다.
– 통증이 한 곳에만 국한되는지, 다른 부위로 퍼지는 방사통이 있는지, 연관통이 있는지 여부를 확인한다.
(3) 통증의 양상
– 체성통증: 찢어지는 듯하다
– 내장통증: 쥐어짜는 듯하다, 쑤시다, 묵직하다, 쓰리다
– 신경병성통증: : 찌릿찌릿하다, 뻗치다
(4) 통증완화와 악화요인
– 완화요인 : 마사지, 열 또는 냉요법, 이완요법 등
– 악화요인 : 자세 변경, 특정 활동, 실내온도, 방광팽만 등
(5) 통증의 강도
통증강도 측정정도
얼굴 통증척도(Face Pain Rating Scale, FPRS) : 3세 이상 아동, 의사소통장애가 있는 성인 그리고 노인에게 적용
FLACC 척도(Face-Legs-Activity-Cry-Consolability Scale)
| 0점 | 1점 | 2점 | |
| 얼굴(Face) | 특별한 표정이 없거나 웃음 | 가끔 얼굴을 찡그림, 눈살을 찌푸림, 움츠림, 무관심함 | 잦은 또는 지속적인 턱의 떨림,이를 악물고 있음 |
| 다리(Legs) | 정상 자세 또는 이완됨 | 불안함, 거북함, 긴장됨 | 발로 차거나 다리를 끌어올림 |
| 활동(Activity) | 조용히 누워있거나 정상 자세, 쉽게 움직임 | 꿈틀댐, 몸을 앞뒤로 뒤척거림, 긴장됨 | 몸을 구부리고 뻣뻣함, 또는 경련 |
| 울음(Cry) | 울지 않음 | 끙끙댐, 흐느낌 또는 훌쩍댐 | 지속적인 울음, 소리 지름, 흐느낌, 잦은 불편감 호소 |
| 마음의 안정도(Consolability) | 이완됨 | 가끔 안아주거나 접촉을 하여 안심시키는 것이 필요함. 관심을 다른 곳으로 돌리기 위해 대화가 필요함 | 안정되기 어려움 |
중환자 통증 사정도구(Critical-care Non-verbal Pain Scale; CNPS)
* 사정도구의 목적은 ‘객관화’
(6) 통증의 시기
통증의 빈도 및 지속시간을 질문하여 기록
– 언제 통증이 시작되는가?
– 통증의 빈도는 어느 정도인가?
– 통증의 지속시간은 얼마인가?
(7) 통증 관련 신체증상 관찰
이를 악물거나 찡그린 얼굴과 표정
급성 통증의 경우 호흡수, 맥박, 혈압 증가, 동공확대
(8) 통증 사정 기록지
2) 통증 관리
(1) 약물요법
진통제 투여 원칙
비마약성 진통제
마약성 진통제
- 완전 작용제
- 혼합형 작용길항제
- 부분 작용제
진통보조제
위약
| 약물 분류 | 약물 종류 | |
| 비마약성 진통제 | 아세타미노펜, 이부프로펜, 나프로센, 케토로락, 케토프로펜 | |
| 마약성 진통제 | 모르핀, 펜타닐, 코데인, 옥시코돈, 하이드로몰폰, 하이드로코돈 | |
| 진통보조제 | 항우울제 | 아미트리프티린, 노르트리프티린, 이미프라민 |
| 항경련제 | 페니토인, 카바마제핀, 가바펜틴 | |
| 스테로이드 | 덱사메타손, 프레드나솔론 | |
| 벤조디아제핀제 | 미다졸람, 디아제팜, 로라제팜 | |
| 기타 | 케타민, 부스코판 | |
* 마약성 진통제 부작용 – 호흡억제
* 스테로이드 부작용 – 위궤양 (+제산제) 위출혈 문페이스 피부가 얇아짐(+ IV 조심)
① 진통제 투여 원칙 ★
경구투여가 가장 간편하고 진통효과도 동일하므로 우선적으로 고려된다.
WHO의 3단계 진통제 사다리 원칙에 따라
경한 통증에는 비마약성진통제를 먼저 사용하고
통증이 계속될 때는 약한 마약성 진통제에서 강한 마약성 진통제로 단계적으로 변경한다.
비마약성 진통제(aspirin과 paracetamol 등), 약한 마약성 진통제(codeine 등),
강한 마약성 진통제(morphine 등) 순으로 환자의 통증이 조절될 때까지 투여한다.
진통보조레를 병용하여 진통효과를 증대시키도록 한다.
일정 시간 간격으로 규칙적으로 진통제를 투약한다.
혈중농도를 항상 일정하게 유지하면 암성 통증의 재발을 예방할 수 있다.
WHO 3단계 진통제 사다리에 따른 약물사용 지침
- 1단계: 경한통증(숫자통증등급에서 1~4점의 통증) 비마약성진통제인 아스피린, 타이레놀
- 2단계: 중등도 통증(숫자통증등급에서 5~6점의 통증) 약한 마약성 진통제인 코데인, 트라마돌
- 3단계: 중증 통증(숫자통증등급에서 7~10점의 통증) 심한통증에는 처음부터 강한 마약성 진통제 사용 모르핀, 옥시코돈, 펜타닐
* 부작용 : nausea (나우지아) 오심, vomiting (보밋, 보미팅) 구토 → IV 말고 IM
② 비마약성 진통제
비마약성진통제는 비스테로이드소염제(이부프로펜, 아스피린 등)와 아세트아미노펜으로 구분된다. 비스테로이드소염제(NSAID)는 항염, 진통과 해열작용이 있는 반면, 아세트아미노펜은 진통과 해열작용만 있다.
비스테로이드소염제는 종류가 다양하며 진통 효과는 비슷하지만 부작용은 약물마다 차이가 있으므로 환자의 상태를 고려하여 선택해야 한다. 비마약성 진통제의 가장 일반적인 부작용은 속쓰림 혹은 소화불량과 같은 소화기계 문제이며 소화기계 출혈이 발생한 경우 치명적일 수 있다. 아세트아미노펜(타이레놀 등)의 경우 혈소판 기능에 영향을 미치지 않으며 소화기계, 신장, 피부 혹은 순환기계 문제 및 궤양을 유발하지 않으나 고용량으로 장기간 사용시 간과 신장에 독작용이 발생할 수 있다.
비마약성 진통제 투여 원칙
- 경구 투여를 우선적으로 고려한다.
- 부작용을 고려하여 사용할 약제가 결정되면 진통효과를 확인하면서 최대 투여량까지 증량한다
- 여러 종류의 비스테로이드소염제를 병용하는 것은 피한다. (* 어떤 약물로 인한 부작용인지 모르기 때문)
- 부작용에 대해 숙지하고 주의 깊게 관찰한다.
- 감염 가능성이 있는 경우 환자 상태를 잘 관찰한다.
③ 마약성 진통제
완전 작용제: 모르핀(IV), 옥시코돈(PO), 하이드로모르핀
혼합형 작용길항제
부분 작용제
일반적으로 마약성 진통제는 심각한 통증의 완화 등 치료 효과가 다양하지만 장기간 복용하게 되면 내성과 신체적 의존성이 올 수 있다.
메페리딘[Meperidine (Demerol)]은 반복적으로 사용하면 대사산물 축적에 의한 중추신경계 부작용(호흡억제)을 초래
– 만성통증에 사용하지 않는다.
마약성 진통제 투여에 있어 대원칙은 경구로, 규칙적으로, 단계적으로 투여
투여경로별 특징
- 경구투여 : 1~1.5시간 후 나타난다
- 근육주사 : 30~60분
- 정맥투여 : 펜타닐 1~5분, 모르핀 15~30분
- 자기통증조절장치 : 일정하게 지속적으로 투입, 보통 5~30분 설정, 구역이나 구토, 진정작용, 호흡억제 등의 부작용 관찰
마약성 진통제의 부작용
- 변비
- 구역/구토
- 진정/졸림
- 호흡억제
진통제의 종류
1. 비마약성 진통제
# 타이레놀(acetaminophen): 소염 작용과 혈소판 억제 작용이 없으나, 고용량 투여 시 간손상을 일으킬 수 있다.
* 피검사 – 간기능검사 SGOT SGPT
# 비스테로이드성소염진통제(Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs; NSAIDs)
: 신체적 · 정신적 의존성 및 내성이 없고, 해열작용이 있다.
2. 마약성 진통제
장기간 사용하면 내성(tolerance)과 신체적 의존성(physical dependence)이 나타날 수 있다.
모르핀 코데인 옥시코돈 펜타닐 트라마돌
자가통증조절장치(patient controlled analgesia; PCA):
수술 후 통증 조절을 위해 많이 사용되나
전신 상태가 나쁘거나 인지장애가 있거나
판단력이 떨어지는 환자에게는 적용하지 않는다
자가통증조절법
정맥로를 이용한 자가통증조절법(intravenous patient controlled analgesia; IV-PCA)
: 소량씩 자주 투여하여 개개인에 따른 진통 범위안에서 혈중농도를 적절하고 일정하게 유지하기가 용이하다.
경막외 자가통증조절법(epidural patient controlled analgesia Epi-PCA)
: 경막외카데터를 설치
PCA기계를 이용
아편유사제, 국소마취제 또는 이 두 약제를 함께 투여
경피투여
마약성 진통제(펜타닐)을 경피로 투약하여 간편하고 지속적인 진통효과를 기대할 수 있다.
주의점 : 가슴, 위쪽 팔, 허벅지 등 털이 없고 평평한 부위에 완전히 건조한 상태에서 부착한다.
암성 통증 선별, 평가 및 치료
보건복지부 암성통증관리지침 권고안
가족에게 교육
교육내용
| 암환자 통증관리 교육내용 | |
| 통증 개요 | 통증의 원인 통증에 대해 의료진에게 말하기 통증은 조절할 수 있다 통증 일기 작성 |
| 약물요법 | 효과적인 진통제 복용 방법 진통제에 대한 잘못된 믿음 진통제로 인한 부작용 예방법 |
| 비약물요법 | 마사지, 지압 냉찜질, 온찜질 심호흡과 이완요법 심상요법 전환요법 |
| 기타 통증조절법 | 신경외과적 수술 신경블록치료 |
(2) 비약물요법
비약물요법은 교육, 심상, 명상, 전환, 이완, 온냉요법, 경피전기신경자극, 침술과 지압, 바이오피드백, 최면 등을 적용한다.
교육
환자에게 통증과 통증관리방법에 대해 교육하면 자신의 치료에 대해 적극적인 역할을 담당하게 되어 그렇지 않은
환자들보다 통증 관리 효과가 높다.
이완
온냉요법
(3) 비약물적 침습요법
경피전기신경자극(Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation; TENS)
피부와 피부 밑 신경에 전기적 자극을 전달하여 통증을 완화시키는 방법으로 통증조절을 위해 제공되는 간호중재
신경외과적 처치
신경절제술(neurectomy): 세포체로부터 신경섬유 절단
6. 노인을 위한 고려
간호사와 가족돌봄제공자는 노인이 경험하는 통증상태를 이해하고 노인통증에 대하여 소통하며 노인 스스로 완화 할 수 있는 방법을 모색할 수 있도록 도와주어야 한다.
- 토트넘 vs 입스위치 경기 결과 (24-25 PL 11R)
- 토트넘 vs 입스위치 선발 라인업 (24-25 PL 11R 손흥민 선발)
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- 토트넘 vs 아스톤 빌라 경기 결과 (24-25 PL 10R)