심장과 혈관 건강사정 프로토콜 (pdf 파일 포함)

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내용

1	손을 씻는다. (물과 비누로 손위생을 합니다.)
2	필요한 물품을 준비한다. 손소독제, 환자 리스트, 손목시계, 청진기, 센티미터가 표시된 자, 펜
3	준비한 물품을 가지고 대상자에게 가서 간호사 자신을 소개한다. “안녕하세요. 학생 간호사 OOO입니다.”
4	손소독제로 손위생을 실시한다. 대상자의 이름을 개방형으로 질문하여 대상자를 확인한다. “환자분의 성함이 어떻게 되십니까?” “ooo입니다.” 입원팔찌와 환자리스트(또는 처방지)를 대조하여 대상자(이름, 등록번호)를 확인한다. “환자분의 이름과 등록번호를 확인하기 위해서 처방지와 입원 팔찌를 한번 확인하겠습니다. 1234 ooo님. 확인되셨습니다.”
5	건강사정 목적과 방법, 소요시간을 설명한다. “지금부터 심장과 혈관의 이상 여부를 확인하기 위해서 건강사정 하겠습니다. 시간은 10분 정도 소요될 예정입니다.”
6	개방형 질문으로 병력을 수집한다. “몇 가지 질문으로 시작하겠습니다. (현병력) ”환자분 가슴에 통증을 느낀 적이 있으신가요?“ ”네. 어제부터 자주 느껴져요.“ ”통증이 지속적이신가요? 아니면 간헐적이신가요?“ ”3시간 정도씩 간헐적으로 느껴지는 것 같아요.“ “통증은 어디에서 시작하나요? 턱이나 목, 팔 등 다른 곳은 안 아프신가요?” “명치쪽인 것 같아요. 다른 곳은 괜찮아요.” “최근 통증이 날 만한 일이 있으셨나요?” “따로 없었어요.” “아프실 때는 어떻게 하시나요?” “깊이 숨을 쉬면서 쇼파에 앉아있었어요.” (과거력) “환자분 과거에 선천성 심장질환, 고혈압, 당뇨병으로 진단 받으신 적 있으실까요?“ ”아니오. 없습니다.“ “수술, 입원한 적 있으신가요?” “없습니다.” “ 심전도 검사 해본 적이 있으신가요?” “없습니다.” (가족력) “가족분 들중에서는 심장질환, 고혈압, 당뇨 진단 받으신 적 없으세요?” “없습니다.” (개인 및 심리 사회력) “직업이 어떻게 되실까요? 오래 서있는 편인가요?“ “간호사이고, 오래 서 있는 편입니다.” “음주나 흡연 하실까요?“ “일주일에 맥주 1캔 정도 하고 있습니다.” “운동은 하시나요?” “요즘 거의 못 하고 있습니다.”
7	손을 씻는다. (손소독제로 손소독을 한다.)
8	신체검진을 시작할 것임을 설명한다. “이제 신체검진을 하겠습니다. 검사하는 동안 앉거나 누울 수 있으며, 제 손이 대상자에게 닿을 수 있음을 미리 알려드립니다. 불편하신 점이 있으시면 언제든지 말씀해주시기 바랍니다.”

9	검진을 위해 환자의 자세 변경을 돕는다. 바르게 앉은 자세에서 흉부를 노출하되 불필요한 노출은 피한다. “편안한 자세로 똑바로 앉아주세요.”	시진 → 촉진 → 타진 → 청진
10	흉부와 흉곽의 전반적인 외양과 피부색, 혈관양상을 시진한다. “흉부와 흉곽을 시진하겠습니다.”	시진 시에는 맥박, 흉부의 움직임의 대칭, 퇴축 또는 들썩거림(heave, 수축기 동안 흉벽이 강하게 외측으로 돌출되는 것) 등을 관찰한다.
11	심첨맥박(왼쪽 쇄골중앙선상의 5번째 늑간)을 시진한다. “심첨맥박을 시진하겠습니다.” (시진 후) “좌측 쇄골중앙선상 제5늑간에서 미세한 맥박이 관찰되므로 정상입니다.”
12	심첨맥박을 촉진하기 “심첨맥박을 촉진하겠습니다. 숨을 내쉰 뒤 숨을 참아주세요.” (촉진 후) “심첨맥박이 좌측 중앙쇄골선상 제5늑간에서 촉진되고, 짧고 부드러운 맥박과 심장비대가 없으므로 정상입니다.“	촉진을 할 때 명확하지 않거나 애매한 맥박이 촉진되지 않도록 부드럽게 접촉하며, 흉부 전체는 손바닥의 융기된 부분을 사용하고, 심첨박동을 촉진하기 위해서는 명치 부위에 엄지손가락을 놓고 나머지 손가락 끝으로 왼쪽 흉부에서 쇄골중간선과 액와중간선 사이를 촉진한다.
13	우심실 부위를 촉진하기 “우심실을 촉진하겠습니다.” (촉진 후) “심장박동, 리듬, 강도 등 정상입니다.”	우심실 부위는 왼쪽 4번째에서 5번째 늑골 옆 흉골 경계선 부위, 대동맥 부위는 오른쪽 2번째 늑간 옆 흉골 경계선 부위에서 촉진한다. 대상자를 앙와위로 눕히고 검진자는 대상자의 우측에 서서 손가락이나 손바닥을 심장 위에 놓는다. 심첨부위부터 시작하여 왼쪽 흉골 경계선을 따라 움직인 후 심저, 왼쪽 액와부위, 오른쪽 흉골 경계선을 촉진한다. 맥박을 촉진하면서 좌우 경동맥도 동시에 촉진한다. 심첨박동과 경동맥박동은 거의 동시에 촉진된다. 박동수, 리듬, 부위, 강도, 진폭(박동 간의 간격, 호흡과 박동과의 관계), 판막폐쇄로 인한 떨림이 있는지 촉진한다. 비만이거나 임산부, 흉벽이 두터운 환자에게서 심첨박동을 촉진하기 어려운 경향이 있다. 대상자가 똑바로 누워있는 상태에서 심첨박동을 발견할 수 없다면 환자를 약간 왼쪽으로 돌아눕게 한다. 만일, 이때도 심첨박동이 촉진되지 않으면 호흡을 끝까지 내쉰 후 잠깐 참으라고 한다. 유방이 큰 여성을 검진하는 경우 왼쪽 유방을 위로 올리거나 옆으로 밀면 검사가 용이해지므로 환자 스스로 시행하도록 한다. 일단 심첨박동을 발견하면 손가락 끝으로 더 정밀히 사정한 후, 한 손가락만 사용하여 박동을 평가한다.
14	심장 경계를 사정하기 위해 앞쪽 액와선에서 타진을 시작하여 5번째 늑간을 따라 흉골을 향해 타진한다. “환자분 편안히 누워주세요. 심장 경계를 사정하겠습니다.”	타진은 다른 사정만큼 유용하지는 않지만, 심장크기를 측정하기 위하여 사용할 수 있다. 앞쪽 액와선에서 타진을 시작하여 5번째 늑간을 따라 흉골을 향해 타진한다. 공명음에서 둔탁음으로 변화되는 곳이 심장의 좌측 경계로 정상적으로 쇄골중간선에서 나타난다. 심장의 우측 경계는 보통 흉골과 일직선상에 있어서 타진할 수 없다.
15	심잡음이나 제3심음을 확인하기 (종형 청진기) “심장을 청진하겠습니다.”	심음청진은 심장 사정에서 가장 중요한 부분이다. 검진실의 소음을 없애고 최대한 조용한 환경을 조성한다. 손으로 청진기를 따뜻하게 한 후, 4곳의 심장판막 위에 에브스점 등 청진할 부위를 파악한다. 청진기 판형 – 제1심음, 제2심음, 대동맥, 승모판 역류에 의한 심잡음, 심장마찰음과 같은 고음 청진기 종형 – 제3심음, 제4심음, 승모판협착증에서의 심잡음과 같은 저음 종형은 그 둘레가 공기를 밀폐시킬 만큼 압박하면서 가볍게 갖다 댄다. 처음에는 심첨부에서 청진하고 점차 흉골 하연을 따라 중앙선을 이동한다. 대상자를 똑바로 눕힌 상태에서 전흉부 전체를 청진한다. 승모판협착증이나 대동맥판막부전증이 의심되는 경우 처음에는 원판형 청진기로 한 곳에서 한 음씩 집중하여 듣고 각 부위의 심음을 비교한다. 심잡음이나 제 3심음과 같은 저주파음은 종형 청진기를 사용하는데, 좌측 횡와위에서 잘 들린다.
16	대동맥판막 심잡음이나 폐동맥 판막 심잡음을 확인하기 (판형 청진기) “환자분 앞쪽으로 몸을 기울이시면, 심장을 청진하겠습니다.”	대상자를 앞쪽으로 기울인 자세는 대동맥판막 심잡음이나 폐동맥 판막 심잡음과 같은 반월판의 문제가 있어서 나는 고음을 잘 들을 때 가장 적합하다. 이 소리를 청진하기 위해서는 청진기의 판형을 오른쪽과 왼쪽의 제2늑간, 즉 대동맥과 폐동맥 부위에 둔다.
17	경동맥, 경정맥, 말초정맥, 말초순환 상태를 시진한다. “경동맥, 경정맥, 말초정맥, 말초순환 상태를 시진하겠습니다. 편안히 누워 계시면 됩니다.”	(경동맥) 목에 있는 혈관을 관찰하는 것부터 시작한다. 경동맥은 강하게 파동하는 박동이 국소적으로 나타난다. 경동맥 박동은 환자가 호흡하거나, 머리를 돌리고 선 자세에서 앉아도 맥박의 질은 동일하다. 경동맥이 박동이 약한지, 강하게 튀는지 관찰한다. (경정맥) 경정맥을 시진하기 위해서는 환자를 똑바로 눕힌 후 30~40° 정도 올리고 고개를 검사자의 반대편으로 조금 돌리도록 한다. 정상적으로 경정맥 박동의 높이는 3~4cm 이상 되지 않는다. 박동이 높다면 중심정맥압의 상승, 경정맥 팽창 또는 확장을 의심할 수 있다. 내경정맥 박동은 체위, 호흡 등에 따라 보일 수도 있고 보이지 않을 수도 있다.
18	흉골각에서 경정맥의 높이(경정맥압)을 측정한다. “흉골각에서 경정맥의 높이를 재겠습니다.”(측정 후)“높이가 3cm로 정상입니다.”	경정맥압(jugular vein pressure : JVP)은 정맥귀환을 측정하는 것으로 울혈성 심부전이 있으면 경정맥압이 증가한다. 사정방법은 대상자가 편안하게 누운 상태에서 상체를 30~45° 상승시키고 흉골각에서 경정맥의 높이를 측정한다. 내경정맥의 최대 박동 지점의 수평선과 흉골각으로부터의 수직선이 만나는 지점까지의 거리를 cm 단위로 기록한다. 경정맥압은 정상적으로 4cm 이상 되지 않으며 만약 박동이 더 높게 나타난다면, 중심정맥압의 상승과 경정맥팽창 또는 확장을 의미한다.
19	대상자의 상지와 하지의 온도와 부종을 촉진한다. “상지와 하지의 온도와 부종을 확인하겠습니다.” (촉진 후) “정상 체온이시고, 부종이 없으므로 정상입니다.”	팔과 손을 촉진하고 온도와 부종 정도를 사정한다. 발등, 내측과 뒤쪽, 경골 부위에서 5초간 누르다가 떼어 부종을 확인한다.
20	동맥 맥박, 측두동맥, 경동맥, 상완동맥, 요골동맥, 척골동맥, 대퇴동맥, 슬와동맥, 후경골동맥, 족배동맥에서 맥박수, 규칙성, 강도 및 대칭성을 사정한다. “맥박 측정 부위를 사정하겠습니다.” (사정 후) “맥박이 규칙적이며 양쪽 강도가 동일하고 대칭적이므로 정상입니다.”
21	알렌검사(Allen test)를 시행한다. “요골동맥과 척골동맥 원위부에서 손목 부위까지의 혈관 순환을 확인하겠습니다. 한쪽 손바닥을 위쪽으로 무릎 위에 올려두시고, 제가 손목을 잡으면 주먹을 꽉 쥐어주세요.” (요골동맥과 척골동맥 동시에 압박) “이제 손바닥을 펴주세요.” (요골동맥은 그대로, 척골동맥 누르는 손가락만 떼기) “3초 이내에 원래 색으로 회복되므로 정상입니다.”	알렌검사는 요골동맥과 척골동맥 원위부에서 손목 부위까지 혈관이 막히지 않았는지를 사정하는 방법이다. 대상자의 손바닥을 위로 한 채 손을 무릎 위에 편안하게 놓고, 대상자에게 주먹을 꽉 쥐도록 한 후 검진자는 양손의 엄지와 손가락으로 대상자의 요골동맥과 척골동맥을 꽉 누른다. 대상자의 손목을 약간 구부린 상태에서 주먹을 펴도록 하면, 손바닥이 창백하게 변하는 것을 관찰할 수 있다. 검진자가 척골동맥에 가한 압박을 제거하였을 때, 척골동맥이 정상적으로 개방되어 있다면 3~5초 이내에 손바닥의 색깔이 붉게 회복된다. 지속적인 창백증을 보인다면 척골동맥이나 그 이하 부위의 동맥폐쇄를 의미한다. 다시 요골동맥과 척골동맥을 모두 압박하여 손의 혈류 공급을 차단한 상태에서 요골동맥 압박을 제거하여 3~5초 이내에 손바닥 색깔이 붉게 회복되는지 확인한다.
22	호만징후(Homan’s sign) 검사를 시행한다. “호만징후 검사를 하겠습니다. 편안히 누워계시면 제가 발목을 들어보겠습니다. 이때 아프시면 말씀하세요.” (올린 후) “괜찮습니다.”	호만징후는 심부정맥 혈전증에서 발목을 굴절시켰을 때 종아리에서 통증을 느끼는지 검사하는 것이다. 심부정맥혈전증 환자의 50%만이 통증을 호소하며, 이 검사만으로는 완전하게 사정하기 어려우므로 도플러 검사를 함께 시행한다. (도플러 검사 – 정맥류가 있는 대상자를 도플러를 이용하여 표재성 정맥이나 심부 정맥의 혈류를 사정한다.)
23	경동맥 박동, 상복부 및 하지 동맥을 청진한다. “경동맥 박동, 상복부 및 하지 동맥을 청진하겠습니다.” (청진 후) “맥박이 규칙적이며 양쪽 강도가 동일하고 대칭적이므로 정상입니다.”	(경동맥 박동) 촉진으로 인해 심장박동수가 변해서 경동맥의 맥박음도 변할 수 있기 때문에 경동맥의 청진은 촉진보다 먼저 시행한다. 청진기의 종형 부분 사용. 환자에게 숨을 참게 한뒤 경동맥 부위를 청진한다. 경동맥 부위에서 심음이 들려서는 안 된다. 윙윙거리는 소리 또는 바람부는 소리 같은 혈관잡음은 혈관에 죽종이 형성되었음을 나타낸다. (상복부) 종형 청진기 사용. 상복부에서 비정상적인 혈관잡음이 청진되면 복부대동맥류가 있음을 시사한다. (하지동맥) 대퇴동맥과 슬와동맥을 청진하여 혈관잡음 등 비정상 음이 있는지 파악한다. 정상적으로는 소리가 청진되지 않는다. 비정상 잡음이 청진된다면 혈관 폐쇄나 혈류 감소를 의심할 수 있다.
24	환자가 편안한 자세를 취하도록 돕는다. “건강사정이 마무리 되었습니다. 편안한 자세로 쉬시면 됩니다.”
25	검진결과를 환자에게 설명한다. “검진이 끝났습니다. 큰 이상은 없었습니다. 궁금한 점이 있으시면 질문해 주시기 바랍니다. 수고하셨습니다.”
26	손을 씻는다.
27	검진결과를 기록한다.

당부

– 아직 초안임

– 업데이트 예정

– 학교 상황 혹은 교수님의 강조점에 따라 수정하기

– 자기 말투로 바꾸기

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